条款复杂、流程繁(fan)琐，商业(ye)健康(kang)险的报销(xiao)一直是参保人的一大(da)痛点。对于同时参加基本医保和商业(ye)健康(kang)保险的患者来说，往往需要先在医院垫付费用办理(li)医保结算，再携带病(bing)历(li)票据到保险企业提交(jiao)理(li)赔申请，等待审核(he)通(tong)过后才能完成商保报销(xiao)，整个流程耗(hao)时费力。
当前，多地启动(dong)医保商保一站式(shi)结算试点，参保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步(bu)完成。2020年，中共(gong)中央、国务院发(fa)布《关(guan)于深化医疗保障制度改革的意见(jian)》，明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补(bu)充医疗保险、商业(ye)健康(kang)保险、慈善捐赠、医疗互助共(gong)同发(fa)展的医疗保障制度体系”。
山东省已上(shang)线医保商保一体化同步(bu)结算平台，山东省共(gong)有(you)2760.30万笔医保报销(xiao)业(ye)务享(xiang)受医保、惠民(min)保“一站式(shi)结算”服务，惠及511.22万参保人，累计报销(xiao)13.34亿元，显著提升了患者医疗费用结算的便利性。青岛2021年推出了惠民(min)保——琴岛e保。青岛市医疗保障局有(you)关(guan)负责人先容，通(tong)过打(da)通(tong)医保信(xin)息(xi)系统和商业(ye)保险数据，将惠民(min)保结算算法嵌入到医保待遇算法，实现(xian)医保商保的一体化联网结算。上(shang)线以来，累计赔款支出近8亿元，每(mei)年惠及2万余人。
去年6月，上(shang)海市医保局首次召开医保与商保同步(bu)结算推进会。同年9月，上(shang)海市12家“医保+商保”同步(bu)结算试点三甲医院的服务平台全面上(shang)线。公开数据显示，截至去年12月初，12家试点医院签约授权(quan)的人数约1200人，共(gong)有(you)181单医保商保同步(bu)结算交(jiao)易(yi)。日前，上(shang)海第二(er)批医保商保同步(bu)结算试点医院报名(ming)已启动(dong)，报名(ming)的医院超过100家。
“目(mu)前，医保商保同步(bu)结算在山东、上(shang)海、广东等地试点，开展顺利。”北(bei)京大(da)学国家治理(li)研(yan)究院解奕炯表示，基本医保的出发(fa)点是“保基本”，无法满足参保人更(geng)高水平、更(geng)加差异化与个性化的需求。发(fa)展商业(ye)健康(kang)保险，完善多层次医疗保障体系，具有(you)很强(qiang)的必要性和紧(jin)迫性。目(mu)前开展的医保商保同步(bu)结算，极(ji)大(da)提升了医疗便利性，充分展示了医保和商保协同发(fa)展潜力巨(ju)大(da)。
去年，中共(gong)中央办公厅(ting)、国务院办公厅(ting)发(fa)布《关(guan)于加快公共(gong)数据资源开发(fa)利用的意见(jian)》，明确提出“有(you)序推动(dong)公共(gong)数据开放”。在推进医保商保一站式(shi)平台建设中，如何保护好(hao)、利用好(hao)数据？
“公共(gong)数据开放和使用是未来的重要方向。医保商保一站式(shi)结算试点推进中，难点在于形成医保、商保、医疗机(ji)构间的闭环巡回，确保数据安全。山东、上(shang)海在试运(yun)行过程中，保障数据传输的安全体系和风险控(kong)制较有(you)成效。”解奕炯表示，我国已建设完成了全国医疗保障信(xin)息(xi)平台，汇集了全国13.3亿参保人。在试点推广过程中，应(ying)加强(qiang)涉及个人理(li)赔、医疗数据的进一步(bu)严管，确保个人理(li)赔数据仅(jin)用于结算，防止医保患者的医疗数据被商业(ye)化利用，给患者带来不(bu)必要风险。
解奕炯认为，医保商保同步(bu)结算只是医保和商保业(ye)务合作的起点，未来应(ying)推动(dong)更(geng)多商业(ye)保险产品创新开发(fa)，与人民(min)群众健康(kang)需求相结合，将更(geng)多的创新药(yao)、创新器械、特定医疗服务产品与商业(ye)保险深度融合，满足公众多元需求。
“医保商保一站式(shi)结算的广阔市场在于多形态保险的接入，不(bu)仅(jin)是惠民(min)保。”青岛市医疗保障局有(you)关(guan)负责人表示，商业(ye)保险形式(shi)多样且复杂，如何根(gen)据数据要素流转方案将医保数据安全地共(gong)享(xiang)给商业(ye)保险企业并满足保险企业需求，是下一步(bu)医保商保一站式(shi)结算推进的重要方向。目(mu)前，山东省医保局正(zheng)统一规(gui)划(hua)技术框架和工作方案，相信(xin)在顶层设计下，既能符合国家数据要素流转要求，又能满足各种商业(ye)化保险在医保领域的一体化结算需要。未来，医保数据不(bu)仅(jin)将更(geng)好(hao)地服务于商业(ye)保险企业需求，还可能在各行业(ye)场景(jing)中发(fa)挥重要作用，包括药(yao)品研(yan)发(fa)等领域将会获益。（中国经济网记者 郭文培）