3月21日，四川省成都市应急管理局发布《成都锦江“8·3”较大中毒和窒息事故调查报告》。
2024年8月3日0时30分许，四川省成都市锦江区锦官(guan)驿街(jie)道(dao)大慈寺社区一(yi)商业(ye)综合体负五楼(lou)19#污水集水井发生(sheng)一(yi)起 较大中毒和窒息事故，造(zao)成3人(ren)死亡(wang)，2人(ren)受伤，直接经济损失497万余元(yuan)。
经调查认定， 该(gai)起事故是一(yi)起因生(sheng)产经营单位有(you)限空间(jian)作业(ye)安全教育培训(xun)、作业(ye)现场管理、作业(ye)过程中有(you)毒有(you)害气体风险辨识(shi)和评估不到位，操作不规范，盲目施救，有(you)关部门和属地党委政府职(zhi)责落实不到位，导致的较大生(sheng)产安全责任事故。
事故发生(sheng)经过
2024年8月2日21时20分许，成都精(jing)英双(shuang)胜管道(dao)清理工(gong)程有(you)限企业员工(gong) 何某元(yuan)安排该(gai)企业吸污车司机 黄某兵和清掏工(gong)人(ren) 周(zhou)某学、 贾某维3人(ren)由九龙仓物业(ye)企业夜(ye)间(jian)值班员、给排水维修技(ji)术员 张(zhang)某明(ming)带(dai)领(ling)前往该(gai)综合体地下负三层用吸污车对隔油池、污水集水井进行吸污作业(ye)。
19#污水集水井俯瞰现场照片。
23时20分许，该(gai)综合体地下负三层隔油池、污水集水井吸污作业(ye)完成，因吸污车无法进入负五层作业(ye)，张(zhang)某明(ming)带(dai)领(ling)黄某兵、周(zhou)某学、贾某维3人(ren)，前往负五层19#、20#污水集水井进行人(ren)工(gong)清掏作业(ye)。此时，何某元(yuan)因事离开作业(ye)现场。
23时50分许，张(zhang)某明(ming)使用四合一(yi)气体检测报警仪检测负五层19#污水集水井机房内有(you)毒有(you)害气体，未见异常。
23时53分许，周(zhou)某学、贾某维、黄某兵3人(ren)进入19#污水集水井机房，在没有(you)进行通风的情况下，周(zhou)某学踩着(zhe)井内潜(qian)水泵(beng)进入19#污水集水井内进行清掏作业(ye)，贾某维、黄某兵2人(ren)在井外辅助周(zhou)某学将井内清掏物转运至19#污水集水井机房外两个黑(hei)色塑料桶内。随后，张(zhang)某明(ming)离开作业(ye)现场。
19#污水集水井现场照片。
8月3日0时10分许，周(zhou)某学感觉身(shen)体不适，进行呼救，贾某维、黄某兵在未穿戴任何个人(ren)防(fang)护装备的情况下相继进入井内救援，并晕倒(dao)在井内。0时26分，张(zhang)某明(ming)返回(hui)19#污水集水井机房，发现意外情况，马上前往工(gong)程部值班室呼叫救援。
0时28分许，工(gong)程部给排水工(gong)人(ren) 方曦，强电维修工(gong) 于军、蔡斌等(deng)3名值班人(ren)员迅速到达(da)事故现场，徒手将井口且(qie)处于昏迷(mi)状态的周(zhou)某学固定，由于周(zhou)某学体型较胖，3人(ren)无法将其拉出，于是张(zhang)某明(ming)在未穿戴任何个人(ren)防(fang)护装备的情况下，踩着(zhe)井内潜(qian)水泵(beng)进入井内，企图从下部将周(zhou)某学托出，张(zhang)某明(ming)下井后随即昏迷(mi)，于军随即拨打电话向值班负责人(ren)费龙报告事故情况。
0时34分许，九龙仓物业(ye)企业保安主任 李春洪，该(gai)综合体安保委托单位四川威(wei)振保安服务有(you)限企业保安主管 郑某、保安 吉(ji)木(mu)友(you)古3人(ren)赶(gan)赴现场协同救援，众人(ren)协力将周(zhou)某学拉出后，郑某又下井欲(yu)救其他人(ren)时发生(sheng)昏迷(mi)，井口众人(ren)迅速将其拉出。
事故直接原因
经调查认定，事故的直接原因为作业(ye)人(ren)员在未采取任何防(fang)护措(cuo)施的情况下进入有(you)限空间(jian)内作业(ye)，作业(ye)扰(rao)动致使溶解在污水及淤泥中的硫化氢等(deng)有(you)毒有(you)害气体逸出，在有(you)限空间(jian)内积聚并超过了职(zhi)业(ye)接触上(shang)限，作业(ye)人(ren)员吸入后发生(sheng)昏厥，造(zao)成中毒和窒息事故发生(sheng)，加之盲目施救，进一(yi)步(bu)导致事故伤亡(wang)扩大。
具体分析如下：
1.2024年8月以来成都市持续(xu)高温，日均气温超过30℃，厌氧菌活性增强，在厌氧的环境下分解硫化物产生(sheng)大量的硫化氢，溶解在污水及淤泥中。
2.作业(ye)前，作业(ye)人(ren)员用四合一(yi)气体检测报警仪并未检出有(you)毒有(you)害气体，而在救援过程中多名救援人(ren)员均发现现场遗留的检测报警仪发出持续(xu)的报警声，表明(ming)硫化氢等(deng)有(you)毒有(you)害气体在被作业(ye)扰(rao)动的情况下逸出。加之，现场未进行通风，逸出的有(you)毒有(you)害气体在有(you)限空间(jian)内积聚，并超出了职(zhi)业(ye)接触上(shang)限，作业(ye)及救援人(ren)员吸入了有(you)毒有(you)害气体导致中毒和窒息。
事故间(jian)接原因
1.精(jing)英双(shuang)胜管道(dao)清理企业作业(ye)现场管理不到位，作业(ye)负责人(ren)未在岗、监护人(ren)擅自离开作业(ye)现场，作业(ye)人(ren)员未按(an)照有(you)限空间(jian)“先通风、再检测、后作业(ye)”的作业(ye)规程要求规范作业(ye)，作业(ye)现场未配备防(fang)护用品和应急救援装备，作业(ye)过程中对作业(ye)扰(rao)动力致有(you)毒有(you)害气体逸出的安全风险辨识(shi)不到位；
九龙仓物业(ye)企业对污水集水井安全风险辨识(shi)不到位，未发现污水集水井存在中毒风险，未按(an)《隔油池清掏作业(ye)专项方案》要求对监护人(ren)和作业(ye)人(ren)员进行安全教育和安全交底；
精(jing)英双(shuang)胜管道(dao)清理企业作业(ye)人(ren)员、九龙仓物业(ye)企业救援人(ren)员在未佩戴应急救援装备情况下实施救援。
2.商务部门、属地党委政府汲(ji)取彭州“4·13”较大中毒和窒息事故教训(xun)不深刻，落实市委市政府关于开展有(you)限空间(jian)全覆盖排查、全覆盖教育培训(xun)、全覆盖应急演练、全覆盖配置(zhi)应急设施（以下简称“四个全覆盖”）专项整治工(gong)作部署不到位，对该(gai)综合体有(you)限空间(jian)安全检查走(zou)过场；
商务部门组织开展的商贸行业(ye)有(you)限空间(jian)作业(ye)安全教育培训(xun)和应急演练未落实到基层最小单元(yuan)；
住建部门对非(fei)住宅类物业(ye)监管职(zhi)责认识(shi)不到位，未认真履行“三定”职(zhi)责赋予的物业(ye)企业(ye)监管职(zhi)责，未对九龙仓物业(ye)企业开展日常安全检查和引导帮扶(fu)。
事故涉及有(you)关方面的主要问题
（一(yi)）事故单位
1.精(jing)英双(shuang)胜管道(dao)清理企业。作为清掏作业(ye)专业(ye)承包队伍(wu)，有(you)限空间(jian)作业(ye)现场安全风险辨别不到位，未建立安全风险分级管控制度，未落实有(you)效的管理措(cuo)施，未及时发现并消除事故隐(yin)患，现场监护人(ren)员管理缺(que)位，违反《中华人(ren)民共和国安全生(sheng)产法》第四十一(yi)条第一(yi)款、第二款，《四川省安全生(sheng)产条例》第三十九条第一(yi)款第（一(yi)）项、第（二）项、第（六）项的规定；作业(ye)现场未配备和使用有(you)限空间(jian)作业(ye)防(fang)护用品和应急救援装备，违反《中华人(ren)民共和国安全生(sheng)产法》第四十五条、《四川省安全生(sheng)产条例》第三十九条第一(yi)款第（七）项的规定。
2.九龙仓物业(ye)企业。对污水集水井有(you)限空间(jian)风险辨识(shi)和评估不到位，未辨识(shi)出事发集水井存在中毒风险，未及时发现并消除事故隐(yin)患，违反《中华人(ren)民共和国安全生(sheng)产法》第四十一(yi)条第二款的规定；对外包单位管理不到位，未督促精(jing)英双(shuang)胜管道(dao)清理企业作业(ye)现场配备和使用有(you)限空间(jian)作业(ye)防(fang)护用品和应急救援装备，违反《中华人(ren)民共和国安全生(sheng)产法》第四十五条、第四十九条第二款的规定。
（二）有(you)关部门
1.锦江区商务局。作为属地商贸服务行业(ye)主管部门，汲(ji)取有(you)限空间(jian)中毒和窒息事故教训(xun)不深刻，在开展有(you)限空间(jian)作业(ye)“四个全覆盖”专项整治中，未认真落实市委市政府有(you)限空间(jian)作业(ye)“四个全覆盖”要求，相关负责人(ren)虽多次对该(gai)综合体进行安全检查，均未深入该(gai)综合体负五层进行检查，未发现污水集水井有(you)限空间(jian)风险辨识(shi)有(you)缺(que)漏的问题；开展商贸服务领(ling)域涉有(you)限空间(jian)企业(ye)安全教育培训(xun)、应急演练流于形式，虽组织本区内部分商贸服务企业(ye)开展了有(you)限空间(jian)专题培训(xun)和应急演练，但未起到实际效果；督促有(you)限空间(jian)作业(ye)审批不到位，未发现并纠正该(gai)综合体在组织外包单位进行有(you)限空间(jian)作业(ye)时审批流于形式，作业(ye)现场未配备必需的防(fang)护用品和应急救援装备的问题。
2.锦江区住建交局。作为物业(ye)服务行业(ye)主管部门，对非(fei)住宅类物业(ye)安全监管认识(shi)不到位，未认真履行“三定”职(zhi)责赋予的物业(ye)企业(ye)监管职(zhi)责，未对九龙仓物业(ye)企业开展日常安全检查和引导帮扶(fu)。
3.市商务局。作为商贸服务行业(ye)主管部门，督促引导锦江区商务主管部门开展安全生(sheng)产延伸监管工(gong)作不到位。
4.市住建局。作为物业(ye)服务行业(ye)主管部门，督促引导锦江区住建交局履行物业(ye)服务行业(ye)监管工(gong)作不到位。
（三）属地党委政府
1.锦官(guan)驿街(jie)道(dao)办事处。汲(ji)取有(you)限空间(jian)中毒和窒息事故教训(xun)不深刻，在市、区两级开展商贸领(ling)域有(you)限空间(jian)安全生(sheng)产专项整治“四个全覆盖”工(gong)作中，未认真落实市委市政府有(you)限空间(jian)作业(ye)“四个全覆盖”要求，全覆盖检查辖(xia)区内涉有(you)限空间(jian)作业(ye)生(sheng)产经营单位作业(ye)点位；相关负责人(ren)虽多次对该(gai)综合体进行安全检查，但未发现污水集水井有(you)限空间(jian)风险辨识(shi)有(you)缺(que)漏的问题，也未督促生(sheng)产经营单位加强作业(ye)人(ren)员教育培训(xun)、应急演练、作业(ye)现场配备必需的防(fang)护用品和应急救援装备。
2.锦江区委区政府。汲(ji)取有(you)限空间(jian)中毒和窒息事故教训(xun)不深刻，在市委市政府开展商贸领(ling)域有(you)限空间(jian)安全生(sheng)产专项整治“四个全覆盖”工(gong)作中，对有(you)限空间(jian)作业(ye)安全风险重视度不够，督促行业(ye)主管部门、属地街(jie)道(dao)履行商贸服务领(ling)域有(you)限空间(jian)“四个全覆盖”要求不到位，未明(ming)确有(you)限空间(jian)作业(ye)外包单位行业(ye)监管，事故预(yu)防(fang)控制工(gong)作存有(you)短(duan)板。
对有(you)关责任人(ren)员和责任单位的处理建议(yi)
事故调查报告对有(you)关责任人(ren)员和责任单位提出了处理建议(yi)。其中，九龙仓物业(ye)企业给排水维修技(ji)术员张(zhang)某明(ming)，对事故发生(sheng)负有(you)直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪， 因在事故中死亡(wang)，免于追究刑事责任。
建议(yi)对精(jing)英双(shuang)胜管道(dao)清理企业业(ye)务负责人(ren)安排的该(gai)综合体隔油池、污水集水井清掏作业(ye)现场监护人(ren)和负责人(ren)何某元(yuan)和精(jing)英双(shuang)胜管道(dao)清理企业法定代表人(ren)李某， 移送司法机关依法追究其刑事责任。
对于在事故调查过程中发现的有(you)关单位和公职(zhi)人(ren)员履职(zhi)方面存在的问题，建议(yi)移送追责问责审查调查组依规依纪依法开展追责问责审查调查工(gong)作。
事故调查报告还对精(jing)英双(shuang)胜管道(dao)清理企业股东何某俊、九龙仓物业(ye)企业工(gong)程部经理孙某，九龙仓物业(ye)企业高级工(gong)程经理何某，以及精(jing)英双(shuang)胜管道(dao)清理企业、九龙仓物业(ye)企业、龙锦开发企业等(deng)提出了 行政处罚建议(yi)。
责成锦官(guan)驿街(jie)道(dao)办事处、锦江区商务局、锦江区住建交局向锦江区委区政府作书面检查，报市应急管理局备案；责成锦江区委区政府、市商务局、市住建局向市委市政府作书面检查，送市应急管理局备案。