本文转自【央视网】；
母亲为孩(hai)子投保了50万元保额的(de)重疾险
不久之后
孩(hai)子因暴发性心肌(ji)炎不幸身故
保险企业却拒绝(jue)理赔
理由是(shi)“不符合严重心肌(ji)炎”理赔条款
最初只退还1.38万元保费
经过律师介入
最终才同意赔付
这一案例将保险企业推(tui)上风口浪尖
也激发了社会对(dui)于保单重疾定(ding)义(yi)的(de)探讨
保险企业：不符合理赔条款
只能退还保费
事件起因是(shi)上海妈妈张女士在女儿满月后为其购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。到今(jin)年2月，3岁的(de)汤圆因流(liu)感诱发暴发性心肌(ji)炎，不幸离世，从(cong)确诊到去世仅3小时。张女士向保险企业申请理赔，但保险企业方(fang)面表示，因不符合严重心肌(ji)炎理赔条款，无法按照重疾险合同进行理赔。
根据条款中对(dui)严重心肌(ji)炎的(de)定(ding)义(yi)，需满足三项条件：
心功(gong)能衰竭程度达到纽约心脏病学会的(de)心功(gong)能分级标准之心功(gong)能Ⅳ级，或左室射血(xue)分数低于30%；
持续不间断180天以上；
以及永久不可逆性的(de)体力(li)活动能力(li)受限，不能从(cong)事任何体力(li)活动。
张女士的(de)孩(hai)子不满足以上要(yao)求，只能退还3年保费1.38万，而不是(shi)获得理赔金50万元。
对(dui)于身故案例，赔偿标准是(shi)“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，另外，《中华人民共和国保险法》第三十三条规定(ding)——“投保人不得为无民事行为能力(li)人投保以死亡为给付保险金条件的(de)人身保险，保险人也不得承保。父(fu)母为其未成年子女投保的(de)人身保险，不受前款规定(ding)限制。但是(shi)，因被保险人死亡给付的(de)保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定(ding)的(de)限额。”
法律条款中提到的(de)限额，目前为“不满10周岁的(de)不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的(de)不得超过50万元”。
为规避(bi)死亡赔偿金的(de)限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的(de)限额多为“退还已缴保费”。
事件虽然是(shi)个例，却也暴露了保险行业(ye)在疾病定(ding)义(yi)、理赔标准等方(fang)面的(de)矛(mao)盾，保险企业要(yao)考虑风险识(shi)别、赔付压力(li)甚至不良因素，而客户寻(xun)求的(de)是(shi)健康风险保障，如何从(cong)风险分担、公平与人文关怀等角度出发找(zhao)到平衡？
保险赔付标准≠医学标准
张女士因不满保险企业该理赔决定(ding)，选择向律师求助。经过律师介入，最终保险企业同意赔付，并(bing)承诺同类案件也将按相同方(fang)式赔付。
负责此案的(de)上海恒复律师事务所律师黄(huang)丹认为，在这个案件中，孩(hai)子因暴发性心肌(ji)炎身故，保险企业直接就做出“重疾拒赔”决定(ding)是(shi)不太合理的(de)。
“严重心肌(ji)炎这几(ji)个字，其实并(bing)不是(shi)一个独(du)立的(de)疾病的(de)名称，严重只是(shi)一个形容词。所以按照条款里(li)面的(de)文义(yi)理解，它到底严不严重？按照我(wo)们普通(tong)人的(de)理解来说，人都(dou)已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是(shi)条款里(li)面所谓约定(ding)了180天，它的(de)本意是(shi)排除那些孩(hai)子患暴发性心肌(ji)炎经过治疗后缓解的(de)情况；但这个案件显然不是(shi)一个更加轻的(de)后果，而是(shi)一个更严重的(de)后果。所以从(cong)律师的(de)角度来看，这个案件是(shi)更应该赔付才对(dui)。”
法律专家表示，该保险合同条款要(yao)求“严重心肌(ji)炎需持续180天”，但该病致(zhi)死率极高，患者多在数小时内死亡。
广东(dong)知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引(yin)起社会关注最大的(de)一个原因是(shi)，医学标准和保险合同的(de)标准不一样。“问题是(shi)生(sheng)病、治疗、病程不是(shi)个人决定(ding)得了的(de)，人不可能按照合同约定(ding)的(de)那种方(fang)式去生(sheng)病。”
有业(ye)内人士直言，设置严苛条款实质是(shi)保险精算模型控制下的(de)风险规避(bi)方(fang)式。以少儿险为例，身故仅退保费的(de)设计，将企业成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准，对(dui)于保险企业而言，标准同样成立：
第一层标准是(shi)一个疾病到底能否达到医学上的(de)重疾程度，这层标准是(shi)医院来定(ding)的(de)；
第二层标准是(shi)保险企业定(ding)的(de)，达到了哪种程度，合同才会赔付；
第三层标准是(shi)司法标准。医学标准、合同标准最终都(dou)要(yao)通(tong)过司法标准的(de)检验(yan)，要(yao)通(tong)过法律的(de)方(fang)式看合同的(de)约定(ding)到底是(shi)否合理，是(shi)否合法。
个案的(de)背后
行业(ye)处理规范更值得深思
上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹(yu)彦表示，保险企业最初的(de)拒赔有一定(ding)合同依据，但太机械。因为暴发性心肌(ji)炎未被纳入现行《重大疾病保险的(de)疾病定(ding)义(yi)使(shi)用规范》，且(qie)保险的(de)条款对(dui)“心肌(ji)炎”限定(ding)条件较为严格，而实际病例因病情过急往往达不到这些条件。“死亡已经是(shi)疾病最严重的(de)后果。（这些条款）从(cong)情理上和医学规律上看，都(dou)有不当(dang)之处。”
陈禹(yu)彦认为，此次事件中，虽然投保人得到了满意结果，但这仅仅是(shi)个案上的(de)处理，后续如何形成行业(ye)内的(de)处理规范，甚至上升到一定(ding)的(de)立法层面，最终让社会有良好参照模板，进行后续同类理赔案的(de)处理，才是(shi)更值得反思和深究(jiu)的(de)问题。
“该事件暴露了保险行业(ye)在疾病定(ding)义(yi)、理赔标准等方(fang)面存在的(de)问题，这个问题在司法实践上也普遍存在，除了28项重疾定(ding)义(yi)内的(de)疾病外，其他疾病基本在理赔时候都(dou)会遇到这个问题，希翼这个事情能推(tui)动行业(ye)对(dui)相关条款进行优化。”陈禹(yu)彦表示。
本案律师黄(huang)丹告诉记者，“我(wo)理解很多保险从(cong)业(ye)者对(dui)这件事情会持一个反对(dui)的(de)态(tai)度，他们觉得我(wo)们挑战了保险合同的(de)条款，他们认为保险条款本来就是(shi)对(dui)的(de)，我(wo)们不应该不按照条款去办事。但是(shi)我(wo)认为并(bing)不是(shi)所有的(de)保险条款都(dou)是(shi)合理的(de)，法律和保险条款之间的(de)关系其实并(bing)不是(shi)割裂的(de)，如果这个条款滞后、不合理，那么法律其实应该去予(yu)以约束(shu)、予(yu)以调整。”
对(dui)外经济贸易(yi)大学保险学院教授(shou)王(wang)国军(jun)表示，破局之路可从(cong)“免(mian)责式创新”到“共益型生(sheng)态(tai)”，包括从(cong)建立动态(tai)化条款更新机制开(kai)始：
“化解重疾险理赔难题，首先要(yao)处理重疾险标准问题，中国保险行业(ye)协会和中国医师协会在2007年和2020年制定(ding)过《重大疾病保险的(de)疾病定(ding)义(yi)使(shi)用规范》，这个规范的(de)修订可以加大频率，比如三年一次修订，把(ba)一些新的(de)疾病放进去，这样可能会减少纠纷。其次，保险企业在理赔时要(yao)做到合规经营，温暖理赔，给客户一个明确的(de)交代。”
王(wang)国军(jun)还表示，我(wo)们应该知道保险合同的(de)除外责任、保险责任各是(shi)什么，在买保险时、索赔时对(dui)其认知应该非常清晰；如果权益被侵害，我(wo)们应该知道通(tong)过哪些渠道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。
来源｜ 央视网综合中央广播(bo)电视总台中国之声、央视资讯、界面资讯、中国经济网