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微粉生产线概貌图

事故发生经过

2024年8月8日，林钢铸管企业高炉停炉检修，计(ji)划8月29日恢复生产，8月29日18时58分高炉点火，8月30日0时04分高炉煤气引入管网。

2024年8月8日2时左右(you)，林钢铸管企业微粉成品仓满后，微粉中控通知停机停料，当班工人在配电室操作关闭两个煤气快切阀。

8月9日高炉停产后，竖炉微粉车间进入停产状态，盲板阀未(wei)按要求关闭。

2024年8月29日17时51分盲板阀开启状态图

8月29日7时45分，开启空压机为复产做准备。17时10分，生产总经理郝某华电话询问竖炉微粉车间主任冯某林管网阀门关闭情况。17时13分，冯某林电话安排(pai)竖炉微粉车间工人李某波（无煤气作业特种作业操作证(zheng)）检查管网阀门是否关闭。李某波到烟气炉炉顶后，看到盲板阀处于(yu)开启状态，微信视(shi)频求助(zhu)工友，未(wei)进行有(you)效处置。

18时58分，郝某华通知高炉生产。23时45分，冯某林召开竖炉班组(zu)班前会，安排(pai)竖炉烘炉工作，其中李某飞(fei)、田某昌、李某州、刘某国、赵(zhao)某林负责点火，郑某勇、李某强(qiang)负责补熟球，刘某平、付某见负责脱硫运行，马某凤负责风机运行。

8月30日0时04分，高炉煤气引入管网。1时40分左右(you)，冯某林安排(pai)付某见现场监控液化天然气气站运行情况。3时左右(you)，李某飞(fei)发现竖炉烘炉温度(du)下(xia)降，前往液化气站查看。

3时15分左右(you)，李某飞(fei)发现付某见在磨(mo)机西(xi)侧的路上躺着失去意识，16分给冯某林打电话汇报，20分给郝某华打电话汇报。李某飞(fei)在返回竖炉路上，看到脱硫工刘某平、风机工马某凤在脱硫南侧路上行走过程中躺倒在地(di)上，上前发现马某凤已(yi)无意识，刘某平可以说话。李某飞(fei)马上把她们救至风机房，之后李某飞(fei)也有(you)中毒反应。随(sui)后生产副总谢某赶到现场，先把他们带到调度(du)室门前，由救护车送医，然后组(zu)织其他人员开展现场搜(sou)救工作。

郝某华接到李某飞(fei)电话后，马上拨打120。郝某华在3时25分、3时28分分别给谢某、炼铁车间副主任范(fan)某义打电话要求组(zu)织救援。在现场救援过程中，郝某华、冯某林等(deng)部分企业人员未(wei)按规(gui)定佩戴(dai)空气呼(hu)吸器和一氧化碳浓度(du)监测报警装置，随(sui)后郝某华煤气中毒。

企业搜(sou)救发现，黄某国、郜某岗(gang)、黄某坤分别在磨(mo)机、烟气炉西(xi)侧靠近围墙侧倒地(di)昏(hun)迷；郑某勇、李某强(qiang)在球盘(pan)车间门口厂(chang)区路处倒地(di)昏(hun)迷，随(sui)后由救护车送医。

4时02分谢某安排(pai)高炉休(xiu)风，4时09分高炉停炉，沿煤气管线查找泄漏(lou)点。5时左右(you)，设备厂(chang)长在烟气炉顶部发现盲板阀未(wei)关闭，随(sui)后安排(pai)人员将盲板阀关闭。

5时左右(you)，林州市委市政府(fu)接市卫生健康委报告林钢铸管企业数名员工因煤气中毒前往医院救治。5时30分，市委市政府(fu)有(you)关领导以及市公安、工信、应急管理、属地(di)镇政府(fu)等(deng)相关部门到达(da)现场，企业有(you)关负责人现场进行简(jian)要汇报“因煤气泄漏(lou)，造成6人死亡、4人受伤”。6时24分，林州市应急管理局向安阳市应急管理局上报事故信息。冯某林在参加救援结束后感觉身体不适自(zi)行前往医院，王某伟、左某卫乘坐工友车辆前往医院。

煤气通过管道进入竖炉微粉车间烟气炉，经烟气炉人孔、卸灰阀和磨(mo)机东西(xi)两侧人孔泄漏(lou)至周边区域，导致在竖炉微粉车间及周边区域作业的黄某国、郜某岗(gang)、黄某坤、郑某勇、李某强(qiang)、付某见等(deng)6人死亡，刘某平、马某凤、李某飞(fei)、郝某华、冯某林、左某卫、王某伟等(deng)7人受伤。

烟气炉顶部阀门组(zu)图

事故直接原因

综合调查询问、现场勘验、视(shi)频分析、技术鉴定等(deng)方式，排(pai)除机械故障、刑事案(an)件等(deng)因素，认(ren)定事故直接原因是：盲板阀未(wei)按要求关闭，煤气通过管道进入烟气炉，经烟气炉人孔、卸灰阀和磨(mo)机东西(xi)两侧人孔泄漏(lou)至周边区域，造成人员中毒伤亡，部分企业人员在未(wei)佩戴(dai)个人防护装备的情况下(xia)盲目施(shi)救，导致事故后果扩大。具体情况如下(xia)：

（一）带病复工。8月9日高炉停产后，未(wei)按要求关闭烟气炉盲板阀；8月29日复工复产前，未(wei)按要求进行专项(xiang)隐患排(pai)查，安排(pai)无证(zheng)人员检查操作煤气管网阀门；8月30日引煤气后，未(wei)检查连接部位和隔断(duan)装置是否泄漏(lou)煤气。

（二）泄漏(lou)中毒。煤气并网运行后，通过管道进入烟气炉，经人孔、卸灰阀泄漏(lou)至周边约50米区域，导致在竖炉微粉车间及周边区域作业的人员吸入大量煤气中毒。

（三）后果扩大。事故发生后，郝某华、冯某林等(deng)部分企业人员在未(wei)按规(gui)定佩戴(dai)个人防护装备的情况下(xia)盲目施(shi)救，导致事故后果扩大。

事故涉及有(you)关方面存(cun)在的主要问题

（一）林钢铸管企业

一是未(wei)严格落实复工复产及检修相关规(gui)定。复工复产前未(wei)进行专项(xiang)隐患排(pai)查。复工检修期间，未(wei)按要求关闭烟气炉盲板阀，未(wei)严格落实检维修确认(ren)制度(du)，引煤气后未(wei)检查连接部位和隔断(duan)装置是否泄漏(lou)煤气。

二是特种作业不规(gui)范(fan)。违(wei)章指挥无煤气作业特种作业操作证(zheng)人员从事煤气特种作业。从事煤气特种作业人员单人作业，且未(wei)配备一氧化碳浓度(du)监测报警装置。

三是对现场作业人员安全(quan)管理不到位。未(wei)对外(wai)来施(shi)工人员进行入厂(chang)安全(quan)教育培训、安全(quan)技术交底，对本单位人员安全(quan)教育培训不到位，未(wei)按规(gui)定为现场作业人员配备一氧化碳检测报警器。

四是安全(quan)投入不足。安全(quan)管理人员配备不足，设置的安全(quan)管理机构实际(ji)仅有(you)1名安全(quan)管理人员履职。未(wei)按规(gui)定配备注册安全(quan)工程师。未(wei)按规(gui)定及时续保安全(quan)生产责任保险(xian)，事发时处于(yu)脱保状态。烟气炉卸灰阀区域未(wei)设置固定式一氧化碳浓度(du)监测报警装置，烟气炉顶部阀组(zu)区域固定式一氧化碳浓度(du)监测报警装置未(wei)把数据传至有(you)人24小(xiao)时值守的值班室。

五是安全(quan)设施(shi)设备带病运行。微粉生产线未(wei)进行安全(quan)设施(shi)设计(ji)。烟气炉阀门组(zu)不能(neng)有(you)效密(mi)闭，烟气炉火焰监测元件故障，熄火保护、煤气低压保护无法与快切阀联锁。

六(liu)是违(wei)规(gui)发包项(xiang)目。将钢结构施(shi)工和堆焊立磨(mo)磨(mo)机、磨(mo)盘(pan)衬板项(xiang)目违(wei)规(gui)发包给不具备资质和安全(quan)生产条件的金快建筑企业和粉磨(mo)管家企业。

七是应急救援处置不力。《林州林钢铸管科(ke)技有(you)限企业生产安全(quan)事故应急预案(an)》在微粉生产线建成后未(wei)及时修订，风险(xian)辨识环节缺少微粉生产线的危险(xian)有(you)害因素分析及分布情况等(deng)内容。事故发生后，企业人员在未(wei)佩戴(dai)个人防护装备的情况下(xia)盲目施(shi)救，导致事故后果扩大。

（二）有(you)关部门

1.应急管理部门

（1）林州市应急管理局

林州市应急管理局开展工贸行业重大事故隐患专项(xiang)排(pai)查整治2023行动、2024年安全(quan)生产治本攻坚行动不深(shen)不实，引导监督林钢铸管企业贯彻实行安全(quan)生产法律法规(gui)和标准不力，对林钢铸管企业存(cun)在的安全(quan)管理机构不健全(quan)、特种作业人员无证(zheng)上岗(gang)等(deng)违(wei)法违(wei)规(gui)问题失察。对林钢铸管企业自(zi)查上报的安全(quan)隐患没有(you)跟进处理，督促闭环销号。

（2）安阳市应急管理局

引导林州市应急管理局开展工贸行业重大事故隐患专项(xiang)排(pai)查整治2023行动、2024年安全(quan)生产治本攻坚行动不力。对林州市应急管理局引导监督林钢铸管企业贯彻实行安全(quan)生产法律法规(gui)和标准不力、安全(quan)隐患排(pai)查整改不闭环等(deng)问题失察。

2.工业和信息化部门

（1）林州市工业和信息化局

林州市工业和信息化局作为工业行业管理部门，对“三管三必须”认(ren)知存(cun)在偏(pian)差；未(wei)有(you)效履行工业企业安全(quan)生产管理责任，未(wei)将安全(quan)生产作为行业管理的重要内容，未(wei)对林钢铸管企业开展行业安全(quan)生产监督、管理和引导。

（2）安阳市工业和信息化局

引导林州市工业和信息化局履行“三管三必须”职责不力。对林州市工业和信息化局未(wei)有(you)效履行工业企业安全(quan)生产管理责任、未(wei)将安全(quan)生产作为行业管理的重要内容等(deng)问题失管失察。

（三）地(di)方党委政府(fu)

1.陵阳镇

落实安全(quan)生产属地(di)管理责任不力，开展安全(quan)生产“六(liu)查一打”专项(xiang)行动、2024年安全(quan)生产治本攻坚行动不扎实，对发现的林钢铸管企业重大事故隐患未(wei)按规(gui)定上报，处置失当。安全(quan)管理专业力量不能(neng)满足实际(ji)需要。

2.红旗渠(qu)经济(ji)技术开发区

红旗渠(qu)经济(ji)技术开发区安全(quan)生产办(ban)公室负责对有(you)关行业、领域安全(quan)生产工作实施(shi)监督管理。《林州市安全(quan)生产“六(liu)查一打”专项(xiang)行动方法清单》《林州市安全(quan)生产治本攻坚三年行动实施(shi)细则（2024-2026年）》等(deng)文(wen)件下(xia)发后，未(wei)部署(shu)开展具体工作；协调行业管理部门开展区内涉企安全(quan)生产执法检查不到位；安全(quan)生产监管力量配备不足。

3.林州市

没有(you)处理好安全(quan)和发展的关系，汲取(qu)安阳市凯信达(da)商贸有(you)限企业“11·21”特别重大火灾(zai)事故、林州“8·4”较大中毒窒息事故教训不深(shen)刻，举一反三、亡羊补牢不够，督促引导属地(di)党委、政府(fu)和有(you)关部门履行安全(quan)管理职责不力。

对事故有(you)关单位及责任人员的处理建议

事故调查报告显示，林钢铸管企业实际(ji)控制人赵(zhao)某杰、生产总经理郝某华、生产副总经理谢某、安环副总经理路某峰、微粉车间主任冯某林等(deng)5人已(yi)被司法机关采取(qu)强(qiang)制措(cuo)施(shi)。

事故调查报告建议，对在事故调查过程中发现的地(di)方党委政府(fu)及有(you)关部门的8名公职人员履职方面存(cun)在的问题等(deng)线索及相关材料，移交纪检监察部门。

建议陵阳镇政府(fu)、林州市工业和信息化局、林州市应急管理局向林州市政府(fu)作出(chu)深(shen)刻检查。建议红旗渠(qu)经济(ji)技术开发区管委会、林州市政府(fu)向安阳市政府(fu)作出(chu)深(shen)刻检查。建议安阳市工业和信息化局、安阳市应急管理局向安阳市政府(fu)作出(chu)深(shen)刻检查。建议安阳市政府(fu)针对事故暴露出(chu)的行业安全(quan)管理和安全(quan)监管方面存(cun)在的问题，对安阳市工业和信息化局、安阳市应急管理局进行约谈。

建议由安阳市应急管理部门按照《中华人民共和国安全(quan)生产法》，对林钢铸管企业及有(you)关责任人员予以行政处罚。在事故调查中发现的金快建筑企业、粉磨(mo)管家企业、长城机械企业存(cun)在的违(wei)法违(wei)规(gui)问题，由安阳市有(you)关部门依法依规(gui)处理。在事故调查中发现的其他问题线索依法依规(gui)移交有(you)关部门。

当前

各类(lei)生产经营活动处于(yu)旺季

工贸企业面临(lin)哪(na)些安全(quan)风险(xian)？

该如何防范(fan)遏(e)制事故？

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来源：中华人民共和国应急管理部