一桩少儿重疾险拒赔事件(jian)近期引发了(le)广泛的关注(zhu)和讨论：母亲为孩子投保50万元保额的重疾险后，孩子因暴发性心肌炎不幸身故，保险公(gong)司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理(li)赔，最初只退还1.38万元保费。经(jing)过律师介入，最终(zhong)保险公(gong)司同意赔付，并(bing)承(cheng)诺同类案件(jian)也将按(an)相同方式赔付。
事件(jian)虽然是个(ge)例(li)，却也暴露了(le)保险行业在疾病定义、理(li)赔标准等方面的矛盾，保险公(gong)司要考虑风险识别(bie)、赔付压力甚(shen)至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障(zhang)，如何(he)从风险分(fen)担、公(gong)平与人文关怀等角度出发找到平衡？
这一事件(jian)起因是上海(hai)妈妈张女士在女儿满月后购买了(le)一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。到今(jin)年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公(gong)司申请理(li)赔，但保险公(gong)司方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法(fa)按(an)照重疾险进行理(li)赔。
根据条款中严重心肌炎的定义，需(xu)满足三项条件(jian)：
心功(gong)能衰竭(jie)程度达到纽约心脏病学会的心功(gong)能分(fen)级标准之心功(gong)能Ⅳ级，或左室射血分(fen)数低于30%；
持续不间断180天以上；
以及永久不可逆性的体力活动能力受(shou)限，不能从事任何(he)体力活动。
孩子不满足以上要求。此外，对于身故案例(li)，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以张女士只能获(huo)得退还3年保费1.38万，而不是理(li)赔50万元。
负责此案的上海(hai)恒(heng)复(fu)律师事务所律师黄(huang)丹认(ren)为，在这个(ge)案件(jian)中，暴发性心肌炎直接就重疾拒赔是不太合理(li)的。严重心肌炎这几个(ge)字，其(qi)实(shi)并(bing)不是一个(ge)独立的疾病的名称，严重只是一个(ge)形容词。所以按(an)照条款里面的理(li)解，它到底严不严重？按(an)照大家普通人来说，人都已经(jing)不在了(le)，你怎么(me)能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了(le)180天，它的本意是排除(chu)那(na)些孩子患暴发性心肌炎经(jing)过治疗后缓解的情况；但这个(ge)案件(jian)显然不是一个(ge)更(geng)加轻的后果，而是一个(ge)更(geng)严重的后果。所以从律师的角度，这个(ge)案件(jian)是更(geng)应该赔付才对。
法(fa)律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需(xu)持续180天”，但该病致死率极高，患者多(duo)在数小时内死亡。
广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注(zhu)最大的一个(ge)原因是，医学标准和保险合同的标准不一样(yang)。这里面问题就是生(sheng)病、治疗、病程不是我决定得了(le)的，我不可能按(an)照你合同约定的那(na)种方式去生(sheng)病。
有业内人士直言(yan)，严苛条款实(shi)质是精算(suan)模型下的风险规避。以少儿险为例(li)，身故仅退保费的设计，将公(gong)司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实(shi)际存在三重标准，对于保险公(gong)司而言(yan)，标准同样(yang)成立：
第(di)一层标准是一个(ge)疾病到底能否达到医学上的重疾，这层标准是医院来定的；
第(di)二层标准是保险公(gong)司定的，达到了(le)哪(na)种程度，合同才会赔付；
第(di)三层标准是司法(fa)标准。医学标准、合同标准最终(zhong)都要通过司法(fa)标准的检验，要通过法(fa)律的方式看合同的约定到底是否合理(li)，是否合法(fa)。
据悉，目前(qian)张女士的案件(jian)保险公(gong)司已按(an)重疾赔付50万，并(bing)承(cheng)诺对于之后类似案件(jian)也会按(an)相同方式进行理(li)赔。对于这样(yang)的结(jie)果有人表示支撑，也有人提出异议。
本案律师黄(huang)丹告诉记者，“我理(li)解很多(duo)保险从业者对这件(jian)事情会持一个(ge)反对的态度，他(ta)们觉得大家挑战了(le)保险合同的条款，他(ta)们认(ren)为保险条款本来就是对的，大家不应该不按(an)照条款去办事。但是我认(ren)为并(bing)不是所有的保险条款都是合理(li)的，法(fa)律和保险条款其(qi)实(shi)并(bing)不是割裂，如果这个(ge)条款它是滞后的、不合理(li)的，那(na)么(me)法(fa)律其(qi)实(shi)应该去予(yu)以约束、予(yu)以调(diao)整。”
对外经(jing)济贸易(yi)大学保险学院教授王国军表示，破局之路可从“免责式创新”到“共益型生(sheng)态”，包括从动态化条款更(geng)新机制开始：
“化解重疾险理(li)赔难题，第(di)一个(ge)是重疾险标准的问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个(ge)规范的修订可以加大频率，比如三年做一次修订，把一些新的疾病放进去，这样(yang)可能会减少纠纷。第(di)二个(ge)方面，保险公(gong)司在理(li)赔的时候要做到合规经(jing)营，温暖理(li)赔，跟客户要有一个(ge)明确的交代。”
王国军还表示，大家应该知道保险合同的除(chu)外责任、保险责任各是什么(me)，在买保险的时候、在索赔的时候这个(ge)应该非常清晰；如果权益被侵害，大家应该知道通过哪(na)些渠(qu)道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。
