中国网财经3月5日讯(记者 郭(guo)伟莹) 2025年全国两会拉开帷(wei)幕(mu)。全国人大代(dai)表(biao)、中国太保(bao)战略研究中心(ESG办公室)主任周燕芳在《关于支撑和引导商业健康险加快发展的建议》中指出(chu)，大力发展商业健康险、做大商保(bao)筹资规模，成为全社会共识和当务之急(ji)。
周燕芳建议，明确商业健康险在多层次保(bao)障体系中的重要支柱作用；大力推广商保(bao)在公立医(yi)院的一站式结算，提高医(yi)疗机构对(dui)商保(bao)支付的感知度；进(jin)一步发挥好税收(shou)优惠和医(yi)保(bao)个账(zhang)政策的引导作用；支撑发展企业健康险和中高端医(yi)疗；为商业健康险产品开发提供医(yi)保(bao)医(yi)疗数据支撑。
加快发展商业健康险非常有必要
周燕芳指出(chu)，发展商业健康险有利于缓解医(yi)保(bao)基金的运行(xing)压力，减轻居民(min)个人的医(yi)疗费用负担，支撑医(yi)疗机构提供高品质个性化医(yi)疗服务，并推动生(sheng)物医(yi)药产业的健康发展。
(一)基本医(yi)保(bao)支出(chu)快速增长，收(shou)支平衡承(cheng)压。根据国家医(yi)保(bao)局的数据，2024年，全国基本医(yi)保(bao)基金总收(shou)入(ru)3.48万亿元，同比增长4.4%；总支出(chu)2.97万亿元，同比增长5.5%，高于收(shou)入(ru)增速。全国医(yi)保(bao)统筹基金当期结余0.47万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元。全国居民(min)医(yi)保(bao)收(shou)入(ru)中国足球协会超级联赛过六成来自财政补贴，而参保(bao)人员连(lian)续5年下降，部分省市(shi)的居民(min)医(yi)保(bao)基金当期出(chu)现缺口。随着老龄化进(jin)程快速推进(jin)，医(yi)保(bao)基金支出(chu)预计仍将不断增长，不断缩小的收(shou)入(ru)与(yu)支出(chu)剪刀(dao)差，增加了基本医(yi)保(bao)基金的运行(xing)压力。
(二)个人医(yi)疗负担居高不下，自主选择(ze)空(kong)间不足。截至2023年，老百姓在医(yi)院的直接医(yi)疗费用支出(chu)达到5.7万亿，十年复合增速达到10%。其中，个人现金支付在直接医(yi)疗费用中的占比居高不下，十年来占比维持在40%以(yi)上，个人医(yi)疗费用负担较重，亟待通过商业健康险等多层次医(yi)疗保(bao)障减轻个人压力。同时，随着医(yi)保(bao)支付方式改(gai)革推进(jin)，面对(dui)好医(yi)好药等品质治疗手段，患者的自主选择(ze)空(kong)间进(jin)一步压缩，医(yi)疗体验感受(shou)不佳。
(三)医(yi)疗机构积(ji)极寻求非医(yi)保(bao)支付方。长期以(yi)来，基本医(yi)保(bao)是我国公立医(yi)疗机构的主要支付方。随着DRG/DIP改(gai)革持续推进(jin)，公立医(yi)院需要适应医(yi)保(bao)的严格管控(kong)，医(yi)疗服务收(shou)入(ru)增长受(shou)到制约，亟待引入(ru)商业健康险等非医(yi)保(bao)支付方。部分大型三甲公立医(yi)院已经成立了商保(bao)科，专门对(dui)接商业健康险业务，为患者提供多层次医(yi)疗保(bao)障方案。
(四)生(sheng)物医(yi)药产业发展亟待引入(ru)多元支付力量。中国创新药械市(shi)场(chang)规模超过1600医(yi)院，其中基本医(yi)保(bao)是创新药械最大的支付方，医(yi)保(bao)基金支付约710亿元，占比44%。创新药械市(shi)场(chang)规模预计仍将高速增长，在基金运行(xing)平衡压力下，“保(bao)基本”的制度定位和“以(yi)收(shou)定支”的筹资原则，决定其无力持续为定价(jia)高昂的药品埋单。单靠医(yi)保(bao)基金难以(yi)支撑创新药研发，需要进(jin)一步拓展多元化支付手段，商业健康险成为重要落脚(jiao)点之一。根据《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》估算，2024年商业健康险针对(dui)创新药械的总赔付额约为124亿元，三年复合增长率(lu)达103%。
仍存在参保(bao)获得感不强等问题(ti)
周燕芳指出(chu)，当前，商业健康险发展存在定位不清、获得感不强、产品服务创新不足等困难，有必要进(jin)一步从政策层面给(gei)予支撑，推动商业健康险在降低个人医(yi)疗负担和支撑生(sheng)物医(yi)药产业发展上发挥更大作用。
(一)商业健康险的发展定位不清晰。我国多层次医(yi)疗保(bao)障体系尚未建成，基本医(yi)保(bao)长期以(yi)来作为主要医(yi)疗支付方，商业健康险作在多层次医(yi)疗保(bao)障体系的重要补充地位未被确认。2023年，我国商业健康险保(bao)费收(shou)入(ru)达到9735万元，其中直接提供医(yi)疗费用补偿的医(yi)疗险约占40%，政府主导的大病、惠民(min)保(bao)、长护(hu)等政策性医(yi)疗险规模约为1200亿元左右，真正意义上的商业医(yi)疗险仅2500亿左右。同时，随着政府对(dui)于惠民(min)保(bao)“低门槛、低保(bao)费、高保(bao)额、既往症可参保(bao)”等特点的大力宣传，构成了老百姓对(dui)于商业健康险产品的片面认知，观念上仍旧依赖医(yi)保(bao)的保(bao)障。
(二)商业健康险的参保(bao)获得感不强。从理赔端看，2023年我国商业健康险赔付金额为3848亿元，其中医(yi)疗险赔付2700亿元，约为基本医(yi)疗保(bao)险支出(chu)的十分之一。商业健康险虽已具备了一定的医(yi)疗支付规模，但(dan)由(you)于理赔款事后支付给(gei)参保(bao)人，而非直接支付到医(yi)院端，导致医(yi)院对(dui)于商保(bao)支付的感知不强。同时，由(you)于缺乏医(yi)疗数据的对(dui)接与(yu)支撑，保(bao)险企业在产品设计和定价(jia)上趋向保(bao)守(shou)，医(yi)疗险大多以(yi)一年期产品为主，健康人群购买后的由(you)于往往没有理赔，获得感低，影响了投保(bao)意愿。
(三)商业健康保(bao)险产品服务创新缺乏支撑。由(you)于缺乏医(yi)保(bao)、医(yi)疗、医(yi)药数据共享(xiang)机制，商业健康险产品设计缺乏精准定价(jia)依据，商保(bao)企业的产品创新和风控(kong)能力受(shou)到抑制，商保(bao)产品的同质化严重。同时，由(you)于商保(bao)缺乏与(yu)医(yi)疗服务供给(gei)方的管控(kong)力和议价(jia)能力，使得商保(bao)无法(fa)提供专属医(yi)疗网络(luo)和差异化医(yi)疗服务，无法(fa)真正有效地为参保(bao)人提供全流程健康管理服务，也就不能通过提升参保(bao)人的健康水平，实现对(dui)医(yi)疗费用地有效管控(kong)。
(四)支撑商业健康险发展的政策尚在探索，作用面尚小。近年来，政府积(ji)极鼓励商业健康险发展，推出(chu)了诸多支撑举(ju)措。上海在创新方面走在全国前列(lie)，政府通过在“随申办”上建立“保(bao)险码”商保(bao)专区，支撑医(yi)保(bao)个账(zhang)在线(xian)支付商保(bao)保(bao)费，帮助减少保(bao)险销售中间成本。同时，“一码通赔”服务已经接通上海医(yi)保(bao)局大数据中心，实现了医(yi)疗数据与(yu)保(bao)险企业系统的直连(lian)，并于去(qu)年9月启动12家试点三甲医(yi)院的“医(yi)保(bao)+商保(bao)”同步结算服务。截至去(qu)年末，试点医(yi)院签约授权的人数约1200人，共有181单医(yi)保(bao)商保(bao)同步结算交(jiao)易。此外，上海还积(ji)极推动医(yi)保(bao)数据开放共享(xiang)，助力商业健康险产品开发，去(qu)年已支撑9款产品开发上线(xian)。但(dan)这些探索尝试对(dui)于商保(bao)的助推作用尚未充分显现，如(ru)直赔服务的知晓度低、产品接通数量少、签约授权流程复杂导致服务尚未更大范围推广，同时由(you)于医(yi)疗医(yi)保(bao)数据安全保(bao)护(hu)考(kao)虑，上海医(yi)保(bao)数据的使用审批流程长，能够借力开发的商保(bao)产品数量低于预期。
建议推广一站式结算、支撑发展企业健康险和中高端医(yi)疗
(一)建议明确商业健康险在多层次保(bao)障体系中的重要支柱作用。明确商业健康险在多层次保(bao)障体系中第三层保(bao)障地位，明确对(dui)基本医(yi)保(bao)的重要补充作用，相关要求建议写入(ru)《医(yi)疗保(bao)障法(fa)》。鼓励商保(bao)与(yu)基本医(yi)保(bao)错位发展，商保(bao)产品应聚焦自费医(yi)疗费用，形成与(yu)基本医(yi)保(bao)互补衔接，并在医(yi)保(bao)支付方式改(gai)革中，给(gei)商保(bao)自费医(yi)疗费用留出(chu)空(kong)间，加大对(dui)商保(bao)发展的支撑力度。
(二)建议大力推广商保(bao)在公立医(yi)院的一站式结算，提高医(yi)疗机构对(dui)商保(bao)支付的感知度。推进(jin)医(yi)保(bao)商保(bao)同步结算既有助于降低商业健康险的理赔成本，提升赔付水平，促进(jin)商业健康险与(yu)基本医(yi)保(bao)差异化发展，也能提高商保(bao)在医(yi)院端的感知度，从而激发医(yi)疗机构对(dui)接商保(bao)的积(ji)极性，更好地满足人民(min)群众多层次的医(yi)疗保(bao)障需求。建议参照上海，由(you)各(ge)地政府牵头(tou)搭建医(yi)保(bao)商保(bao)直赔平台，商保(bao)机构直接将赔款划(hua)拨至医(yi)院端，既有效缓解了个人和医(yi)院的医(yi)疗费用垫(dian)付压力，也使得医(yi)院更清晰地看到商保(bao)的支付方作用，提高商保(bao)客户理赔体验。同时，持续扩大直赔医(yi)疗机构范围，丰富直赔产品类型，提高商保(bao)直赔服务的使用率(lu)。
(三)建议进(jin)一步发挥好税收(shou)优惠和医(yi)保(bao)个账(zhang)政策的引导作用。一是加大商业健康险税优政策的宣传，可参照上海，由(you)政府明确企业为全体员工购买“短期团体商业健康保(bao)险”纳入(ru)5%企业所得税税前列(lie)支的操作办法(fa)，提高政策的知晓度，以(yi)及(ji)企业为员工购买商业健康险的积(ji)极性。二是提升医(yi)保(bao)个账(zhang)购买商业健康险的便(bian)捷度。进(jin)一步加大医(yi)保(bao)个账(zhang)购买商业健康险的宣传力度，政府公共平台和保(bao)司官方平台均可开放投保(bao)入(ru)口，并进(jin)一步明确医(yi)保(bao)个账(zhang)产品的准入(ru)标准，加快审批速度，丰富产品选择(ze)空(kong)间。
(四)建议支撑发展企业健康险和中高端医(yi)疗。我国的商业健康险以(yi)个人购买为主，企业员福保(bao)险发展较为缓慢，增长空(kong)间较大。建议进(jin)一步鼓励企业为员工购买商业健康险，满足中高收(shou)入(ru)人群对(dui)于高品质医(yi)疗的更高需求，更好地为企业留住人才。同时，建议鼓励医(yi)院特需、国际医(yi)疗部为商业健康险提供差异化服务，有效支撑商保(bao)中高端健康险差异化产品定位，并通过系统对(dui)接和“一站式”结算，提升商保(bao)客户理赔体验。
(五)建议为商业健康险产品开发提供医(yi)保(bao)医(yi)疗数据支撑。了解各(ge)地区、各(ge)年龄段、各(ge)类疾病发生(sheng)率(lu)，以(yi)及(ji)治疗这些疾病的费用，是商保(bao)企业健康险产品定价(jia)的基础。建议进(jin)一步推动医(yi)保(bao)、医(yi)疗和商保(bao)之间的数据共享(xiang)，以(yi)便(bian)更精准地产品定价(jia)和风险管控(kong)。同时鼓励医(yi)疗、医(yi)药机构和商保(bao)企业建立风险共担、利益共享(xiang)机制，共同推动创新型商业健康险产品开发。