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这些年(nian)来，宣武医院骨科在鲁世保的带领下，依托(tuo)国家老(lao)年(nian)疾病临床医学研究中心，形成了以高龄骨科疾患为中心的临床诊疗体系，成立了全国首个高龄骨科研究型病房、高龄骨科患者绿色快速通道，建成了一套完整的高龄患者围术期多学科评(ping)估与决策辅(fu)助系统。

“针对老(lao)年(nian)患者骨质疏(shu)松严重、术后恢(hui)复困难等特点，大家建立了高龄骨科患者早期快速康复（ERAS）流(liu)程(cheng)，将加速康复外(wai)科的理念应用于骨科临床实践(jian)。”鲁世保说，“自2019年(nian)至(zhi)今，已经成功治疗了5000余例脊柱患者，年(nian)龄最(zui)大为93岁。有效减少了患者的痛(tong)苦，提高了生活质量(liang)。”

李峰算来着了。

早早把患者“赶”下床

退休前，李峰从事土木工程(cheng)勘探(tan)工作。风餐露宿(xiu)、大地为席是(shi)常态。

“年(nian)轻那(na)会儿老(lao)睡石板，太硬了，根本不注意。”对于自己多年(nian)来的腰病，李峰总结为工作落下的病根。

10年(nian)前，李峰就因为腰椎间盘突出(chu)住过一次医院。住院期间，他接受过臭氧治疗——没有效果(guo)，打过封闭——疗效微乎(hu)其微，针灸理疗——症状消失后没几天又故态复萌。

久病成医这句话(hua)用在李峰身上(shang)很合适。“我这腰椎间盘突出(chu)是(shi)退变性的，说白了，就是(shi)老(lao)化的过程(cheng)。车开久了零件会生锈，能修就修，不能修就换，人也一样。打封闭对我来说是(shi)修，手(shou)术算加固翻新了。”李峰说。

让(rang)他感(gan)到意外(wai)的是(shi)，在宣武医院骨科病房，有很多“规(gui)矩”跟别的医院完全不一样，看上(shang)去挺“反常”的。

比如(ru)，按(an)照(zhao)传统要求(qiu)，手(shou)术前一天晚上(shang)12点之后患者就不能喝水(shui)了，这里让(rang)喝。“当(dang)然(ran)也不完全是(shi)水(shui)，是(shi)一种营养(yang)补(bu)充(chong)剂，喝起来像脉动。”护士长李俊说。

还有，不少医院规(gui)定(ding)，手(shou)术前要给(gei)患者灌肠，这里不用做。“灌肠可(ke)能会破坏胃肠道的生理环境和菌(jun)群，导致(zhi)患者术后大小便不通畅，从而影(ying)响饮食、影(ying)响恢(hui)复。”鲁世保说。

在充(chong)分(fen)评(ping)估了李峰的健康状况后，由麻醉科、影(ying)像科、骨科、心脏内(nei)科等多个科室制定(ding)了详尽的手(shou)术方案(an)，为老(lao)人的手(shou)术保驾护航。

手(shou)术很顺(shun)利，李峰很快拔了尿管，术后第二天就下地了。这也让(rang)他很惊讶(ya)：“都说伤筋动骨一百天，可(ke)这里非但不让(rang)我静养(yang)，反而早早把我‘赶’下床。”

对此，鲁世保表示，目前不少医院对于做了全麻手(shou)术的高龄患者，术后一般不拔管，直接进(jin)ICU，以减少心脑梗塞等风险，等逐步恢(hui)复了再(zai)转到普通病房。“问题是(shi)不拔管就不能进(jin)食，也不能下地，不利于康复。所以，大家这里手(shou)术完成后不需要进(jin)ICU，直接拔管，回到普通病房。”他说，“第一天手(shou)术，第二天就下地，并开始进(jin)食，对患者来说是(shi)好事，颠覆了传统的‘手(shou)术后不能下地、不能动’的理念。”

养(yang)病不等于躺平

“1、2，1、2……”记者在骨科病房采访(fang)时，突然(ran)听到音乐响起，同时传来打节拍的声音，躺在病床上(shang)的患者开始“动手(shou)动脚”——双手(shou)抬(tai)起、扭动，脚尖时而向下踩、时而向上(shang)勾、时而环绕。

“每天上(shang)午9点半和下午3点，大家都要求(qiu)大家进(jin)行活动。”李俊指(zhi)着病房墙上(shang)挂的“踝泵运动方法图”说，“术前大家就进(jin)行了宣教，术后带领大家一起定(ding)时锻炼。”

“养(yang)是(shi)一个动态概念，养(yang)不等于躺，如(ru)果(guo)不活动老(lao)躺着，得并发症的可(ke)能性会比较高。”鲁世保说，“患者第一天做完手(shou)术，只要条件允许，躺在床上(shang)就要活动，防止下肢血栓形成。同时，活动会让(rang)人体产生激素，例如(ru)内(nei)啡肽，让(rang)患者保持(chi)好状态。”

人上(shang)了岁数，最(zui)怕摔跤导致(zhi)骨折、骨伤。受伤后，囿于传统静养(yang)观念，很多高龄患者长期卧床，结果(guo)导致(zhi)身体机能急剧下降。而在宣武医院骨科，这种现象(xiang)很少发生。

“之前患者可(ke)能术后要住一个月(yue)才出(chu)院，现在术前大家就安排他们锻炼，术后早拔管、早下地、早进(jin)食，患者就恢(hui)复得快，并发症也少。”鲁世保说，“因为早早拔了尿管、气管，术后常见(jian)的尿路感(gan)染、肺部感(gan)染，在大家这里还没有出(chu)现过。”

这是(shi)很超前的做法。但鲁世保觉得还可(ke)以更“提前”——“大家在门诊决定(ding)收治患者时，会让(rang)他们先在家锻炼一个月(yue)，再(zai)住院做手(shou)术。这叫做预康复。”他说。

这么一来，在诊疗流(liu)程(cheng)前端的评(ping)估工作的重要性，愈加凸显(xian)。

“大家的特色是(shi)服(fu)务高龄患者。他们的主要问题有两个，一是(shi)骨质疏(shu)松，一个合并症多，有些问题可(ke)能患者也不知道，需要做很多检查进(jin)行评(ping)估，才能确定(ding)是(shi)否可(ke)以进(jin)行手(shou)术。”鲁世保说，医院开发有专门的AI评(ping)估系统，使得整个康复过程(cheng)更加智能化。

比如(ru)，某患者术后能否尽早下地？“大家使用AI对患者术前和术中的指(zhi)标(biao)加以评(ping)估，从而预测是(shi)第一天下地效果(guo)更好，还是(shi)第二天效果(guo)更好。”鲁世保说，“有了智能化措施，加速康复的前景更加积极，这是(shi)大家对高龄患者敢(gan)于进(jin)行手(shou)术的最(zui)大底气。”

两次开刀，效果(guo)更好

在人们的刻板印象(xiang)中，老(lao)人往往是(shi)一副(fu)弯着腰、伛偻前行的样子，好像就应该是(shi)这种样子。

对此，鲁世保不认可(ke)。他在诊疗实践(jian)中发现，不少老(lao)人弯腰驼背(bei)是(shi)退变性脊柱畸形造成的——首先导致(zhi)行走困难、形象(xiang)不佳。“千万不要觉得老(lao)人不在乎(hu)形象(xiang)。老(lao)年(nian)人的心理比较脆弱，驼背(bei)后不喜欢外(wai)出(chu)，长期的自卑还容易导致(zhi)精神类问题。”他说，更直接的是(shi)影(ying)响身体功能，腰疼、影(ying)响吃饭、压迫内(nei)脏，甚至(zhi)导致(zhi)神经功能障碍。

可(ke)能有人觉得，都七老(lao)八十的人了，没必要做手(shou)术。“一方面(mian)大家对病情不了解，另一方面(mian)关注度不够，会认为老(lao)年(nian)人弯腰走路很正常。但如(ru)果(guo)让(rang)你弯腰走一段时间，你会是(shi)什么感(gan)受？”鲁世保说，“每个患者都希翼自己变好，大家无法体会到他们的痛(tong)苦，但不能忽视。因此大家在为这类患者进(jin)行手(shou)术时积极创新，形成了特色。”

特色之一就是(shi)变一次开刀为两次。表面(mian)上(shang)看，似乎(hu)更繁琐了，其实不然(ran)。“以前都是(shi)后入手(shou)术治疗脊椎，现在先在侧面(mian)做侧入手(shou)术，过两天再(zai)做后入手(shou)术。”鲁世保说，“一方面(mian)，后入手(shou)术容易伤到脊髓神经，侧入就可(ke)以避开；另一方面(mian)，后入手(shou)术开口长，一般有10到15厘米，这样才能固定(ding)住更多脊椎，而‘侧+后’的伤口只有五(wu)六厘米，且出(chu)血量(liang)明显(xian)少于后入手(shou)术。”

这样一来，虽然(ran)多做了一次手(shou)术，但是(shi)比之前一次开刀反而用时更短、创口更小、出(chu)血更少、恢(hui)复更快。看似退两步，实际上(shang)是(shi)进(jin)了一大步。“以前大家都觉得做上(shang)一台10个小时的大手(shou)术，说明这个医生的技术利害、水(shui)平高。现在两次手(shou)术加起来最(zui)多四(si)五(wu)个小时，水(shui)平其实更高了。”鲁世保说，“以前以大手(shou)术为荣，现在以小手(shou)术为美(mei)，归(gui)根结底，就是(shi)为了患者福祉最(zui)大化。”

破解三个误区

老(lao)龄化浪潮之下，人们对高龄骨科的发展，越来越寄(ji)予厚望。

“大家需要开拓这一领域(yu)，全流(liu)程(cheng)照(zhao)护高龄患者。”鲁世保说，“手(shou)术技术对大家而言(yan)是(shi)小事情，没有太大问题。在向诊疗链条两段拓展时大家发现，还有一些观念上(shang)的误区需要澄清。”

误区一：老(lao)人做手(shou)术没有意义。

“大家10年(nian)来做了1800多例高龄患者的手(shou)术，八九十岁的比比皆是(shi)，手(shou)术效果(guo)都非常好，生活质量(liang)提升(sheng)很多。”鲁世保说，“我之前有一位84岁的患者，做手(shou)术前需要人照(zhao)顾，家里还请了保姆。他术后不仅不需要人照(zhao)顾，辞去了保姆，还能反过来照(zhao)顾老(lao)伴。对于自己、对于家庭、对于社会，都是(shi)利好。”

鲁世保提醒，经过保守治疗无效的患者应该尽快手(shou)术，否则(ze)情况会越来越差，手(shou)术变得不容易，心肺功能也会受到影(ying)响。

误区二：伤筋动骨一百天。

“这是(shi)过去时了。之所以要静养(yang)这么久，是(shi)因为没做手(shou)术。一动，断骨就会移位，自然(ran)不能乱动。”鲁世保说，“现在做了手(shou)术，骨折部位都固定(ding)住了，就要逐渐恢(hui)复运动。适当(dang)的运动是(shi)最(zui)好的休息(xi)。”

误区三：手(shou)术之后万事大吉。

“三分(fen)治七分(fen)养(yang)。康复是(shi)一个很大的问题，大家过去普遍不重视这个问题，现在要扭转过来。”鲁世保说，“不重视康复，手(shou)术做得再(zai)好，效果(guo)也会慢慢变差。”

鲁世保观察到，很多患者回家后，因为缺少照(zhao)顾，锻炼不能及时，状态也就一年(nian)比一年(nian)差了。“所以大家现在进(jin)行术前评(ping)估，把‘回家有没有人照(zhao)顾’也考虑在内(nei)。如(ru)果(guo)没人照(zhao)顾，大家倾向不做手(shou)术。”他说，“把康复送到家，坚持(chi)下去，是(shi)接下来各方需要重点关注和解决的问题。”

链 接

高龄患者常有身体基础条件差、并发症多、多重用药、器官功能衰退、营养(yang)状态衰退等共性问题，导致(zhi)手(shou)术风险高、围术期并发症多，术后康复进(jin)程(cheng)慢。但高龄不该成为脊柱手(shou)术的“拦路虎”。对于脊柱疾病严重、保守治疗无效的高龄患者，手(shou)术是(shi)解决根本问题的有效方法。

高龄脊柱疾病患者加速康复的概念由宣武医院首先发起，目的是(shi)减少该类患者手(shou)术应激、促进(jin)术后快速康复。宣武医院骨科鲁世保教授团队，围绕高龄脊柱为特色进(jin)行突破，是(shi)目前在国内(nei)首创专注高龄脊柱疾病患者诊疗及快速康复的专业团队，在提升(sheng)老(lao)年(nian)退变性脊柱疾患诊疗水(shui)平上(shang)取得了瞩目成绩。