3月21日(ri)，四川省成都市(shi)应急管理局发布《成都锦江“8·3”较大(da)中毒和窒息事(shi)故调查(cha)报告》。
2024年8月3日(ri)0时30分(fen)许，四川省成都市(shi)锦江区锦官驿街道大(da)慈寺社区一商(shang)业综合体负(fu)五楼19#污水集水井(jing)发生一起 较大(da)中毒和窒息事(shi)故，造成3人死亡(wang)，2人受伤，直接经济损失497万余元。
经调查(cha)认定， 该起事(shi)故是一起因生产经营单位有限空间作业安全教(jiao)育培训、作业现场管理、作业过程中有毒有害气体风险(xian)辨识和评估不到位，操作不规(gui)范，盲目施救，有关(guan)部门和属地党委政府职责落实不到位，导致的较大(da)生产安全责任事(shi)故。
事(shi)故发生经过
2024年8月2日(ri)21时20分(fen)许，成都精英(ying)双胜管道清理工程有限企业员(yuan)工 何某元安排该企业吸污车司机(ji) 黄某兵和清掏(tao)工人 周某学、 贾某维3人由九龙仓物业企业夜间值班员(yuan)、给排水维修技术员(yuan) 张某明(ming)带领前往该综合体地下(xia)负(fu)三层用吸污车对(dui)隔(ge)油池(shi)、污水集水井(jing)进行吸污作业。
19#污水集水井(jing)俯瞰现场照(zhao)片。
23时20分(fen)许，该综合体地下(xia)负(fu)三层隔(ge)油池(shi)、污水集水井(jing)吸污作业完成，因吸污车无法(fa)进入负(fu)五层作业，张某明(ming)带领黄某兵、周某学、贾某维3人，前往负(fu)五层19#、20#污水集水井(jing)进行人工清掏(tao)作业。此时，何某元因事(shi)离开作业现场。
23时50分(fen)许，张某明(ming)使用四合一气体检测报警仪检测负(fu)五层19#污水集水井(jing)机(ji)房内有毒有害气体，未见异常。
23时53分(fen)许，周某学、贾某维、黄某兵3人进入19#污水集水井(jing)机(ji)房，在没有进行通风的情况下(xia)，周某学踩着井(jing)内潜(qian)水泵进入19#污水集水井(jing)内进行清掏(tao)作业，贾某维、黄某兵2人在井(jing)外辅助(zhu)周某学将井(jing)内清掏(tao)物转(zhuan)运至19#污水集水井(jing)机(ji)房外两个黑色(se)塑料(liao)桶内。随后，张某明(ming)离开作业现场。
19#污水集水井(jing)现场照(zhao)片。
8月3日(ri)0时10分(fen)许，周某学感觉身体不适，进行呼救，贾某维、黄某兵在未穿戴(dai)任何个人防护装备的情况下(xia)相继进入井(jing)内救援，并晕倒在井(jing)内。0时26分(fen)，张某明(ming)返回19#污水集水井(jing)机(ji)房，发现意外情况，立(li)即前往工程部值班室(shi)呼叫救援。
0时28分(fen)许，工程部给排水工人 方曦，强电维修工 于(yu)军(jun)、蔡斌等3名值班人员(yuan)迅速到达事(shi)故现场，徒手将井(jing)口且(qie)处于(yu)昏(hun)迷状态的周某学固定，由于(yu)周某学体型较胖，3人无法(fa)将其拉出，于(yu)是张某明(ming)在未穿戴(dai)任何个人防护装备的情况下(xia)，踩着井(jing)内潜(qian)水泵进入井(jing)内，企图从下(xia)部将周某学托出，张某明(ming)下(xia)井(jing)后随即昏(hun)迷，于(yu)军(jun)随即拨打电话向值班负(fu)责人费(fei)龙报告事(shi)故情况。
0时34分(fen)许，九龙仓物业企业保安主任 李春洪，该综合体安保委托单位四川威振保安服务有限企业保安主管 郑某、保安 吉木(mu)友古3人赶赴现场协同救援，众(zhong)人协力将周某学拉出后，郑某又(you)下(xia)井(jing)欲救其他(ta)人时发生昏(hun)迷，井(jing)口众(zhong)人迅速将其拉出。
事(shi)故直接原因
经调查(cha)认定，事(shi)故的直接原因为作业人员(yuan)在未采取任何防护措(cuo)施的情况下(xia)进入有限空间内作业，作业扰动致使溶解在污水及淤泥中的硫化氢等有毒有害气体逸出，在有限空间内积聚并超(chao)过了职业接触上限，作业人员(yuan)吸入后发生昏(hun)厥，造成中毒和窒息事(shi)故发生，加之盲目施救，进一步导致事(shi)故伤亡(wang)扩大(da)。
具体分(fen)析如下(xia)：
1.2024年8月以来成都市(shi)持续高温，日(ri)均(jun)气温超(chao)过30℃，厌氧菌(jun)活性增(zeng)强，在厌氧的环境下(xia)分(fen)解硫化物产生大(da)量的硫化氢，溶解在污水及淤泥中。
2.作业前，作业人员(yuan)用四合一气体检测报警仪并未检出有毒有害气体，而(er)在救援过程中多(duo)名救援人员(yuan)均(jun)发现现场遗留的检测报警仪发出持续的报警声，表明(ming)硫化氢等有毒有害气体在被(bei)作业扰动的情况下(xia)逸出。加之，现场未进行通风，逸出的有毒有害气体在有限空间内积聚，并超(chao)出了职业接触上限，作业及救援人员(yuan)吸入了有毒有害气体导致中毒和窒息。
事(shi)故间接原因
1.精英(ying)双胜管道清理企业作业现场管理不到位，作业负(fu)责人未在岗、监护人擅自离开作业现场，作业人员(yuan)未按照(zhao)有限空间“先通风、再检测、后作业”的作业规(gui)程要求规(gui)范作业，作业现场未配备防护用品和应急救援装备，作业过程中对(dui)作业扰动力致有毒有害气体逸出的安全风险(xian)辨识不到位；
九龙仓物业企业对(dui)污水集水井(jing)安全风险(xian)辨识不到位，未发现污水集水井(jing)存在中毒风险(xian)，未按《隔(ge)油池(shi)清掏(tao)作业专项(xiang)方案》要求对(dui)监护人和作业人员(yuan)进行安全教(jiao)育和安全交底；
精英(ying)双胜管道清理企业作业人员(yuan)、九龙仓物业企业救援人员(yuan)在未佩戴(dai)应急救援装备情况下(xia)实施救援。
2.商(shang)务部门、属地党委政府汲取彭州(zhou)“4·13”较大(da)中毒和窒息事(shi)故教(jiao)训不深刻，落实市(shi)委市(shi)政府关(guan)于(yu)开展有限空间全覆盖(gai)排查(cha)、全覆盖(gai)教(jiao)育培训、全覆盖(gai)应急演练、全覆盖(gai)配置(zhi)应急设施（以下(xia)简(jian)称“四个全覆盖(gai)”）专项(xiang)整治工作部署不到位，对(dui)该综合体有限空间安全检查(cha)走过场；
商(shang)务部门组织(zhi)开展的商(shang)贸行业有限空间作业安全教(jiao)育培训和应急演练未落实到基(ji)层最小单元；
住建部门对(dui)非住宅类物业监管职责认识不到位，未认真履行“三定”职责赋予的物业企业监管职责，未对(dui)九龙仓物业企业开展日(ri)常安全检查(cha)和引导帮(bang)扶。
事(shi)故涉及有关(guan)方面的主要问题
（一）事(shi)故单位
1.精英(ying)双胜管道清理企业。作为清掏(tao)作业专业承包队伍，有限空间作业现场安全风险(xian)辨别不到位，未建立(li)安全风险(xian)分(fen)级管控制度，未落实有效的管理措(cuo)施，未及时发现并消除(chu)事(shi)故隐患，现场监护人员(yuan)管理缺(que)位，违反《中华人民共和国安全生产法(fa)》第四十一条第一款、第二款，《四川省安全生产条例》第三十九条第一款第（一）项(xiang)、第（二）项(xiang)、第（六）项(xiang)的规(gui)定；作业现场未配备和使用有限空间作业防护用品和应急救援装备，违反《中华人民共和国安全生产法(fa)》第四十五条、《四川省安全生产条例》第三十九条第一款第（七）项(xiang)的规(gui)定。
2.九龙仓物业企业。对(dui)污水集水井(jing)有限空间风险(xian)辨识和评估不到位，未辨识出事(shi)发集水井(jing)存在中毒风险(xian)，未及时发现并消除(chu)事(shi)故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法(fa)》第四十一条第二款的规(gui)定；对(dui)外包单位管理不到位，未督促精英(ying)双胜管道清理企业作业现场配备和使用有限空间作业防护用品和应急救援装备，违反《中华人民共和国安全生产法(fa)》第四十五条、第四十九条第二款的规(gui)定。
（二）有关(guan)部门
1.锦江区商(shang)务局。作为属地商(shang)贸服务行业主管部门，汲取有限空间中毒和窒息事(shi)故教(jiao)训不深刻，在开展有限空间作业“四个全覆盖(gai)”专项(xiang)整治中，未认真落实市(shi)委市(shi)政府有限空间作业“四个全覆盖(gai)”要求，相关(guan)负(fu)责人虽多(duo)次对(dui)该综合体进行安全检查(cha)，均(jun)未深入该综合体负(fu)五层进行检查(cha)，未发现污水集水井(jing)有限空间风险(xian)辨识有缺(que)漏(lou)的问题；开展商(shang)贸服务领域涉有限空间企业安全教(jiao)育培训、应急演练流(liu)于(yu)形式，虽组织(zhi)本区内部分(fen)商(shang)贸服务企业开展了有限空间专题培训和应急演练，但未起到实际效果；督促有限空间作业审批(pi)不到位，未发现并纠正(zheng)该综合体在组织(zhi)外包单位进行有限空间作业时审批(pi)流(liu)于(yu)形式，作业现场未配备必需(xu)的防护用品和应急救援装备的问题。
2.锦江区住建交局。作为物业服务行业主管部门，对(dui)非住宅类物业安全监管认识不到位，未认真履行“三定”职责赋予的物业企业监管职责，未对(dui)九龙仓物业企业开展日(ri)常安全检查(cha)和引导帮(bang)扶。
3.市(shi)商(shang)务局。作为商(shang)贸服务行业主管部门，督促引导锦江区商(shang)务主管部门开展安全生产延伸监管工作不到位。
4.市(shi)住建局。作为物业服务行业主管部门，督促引导锦江区住建交局履行物业服务行业监管工作不到位。
（三）属地党委政府
1.锦官驿街道办事(shi)处。汲取有限空间中毒和窒息事(shi)故教(jiao)训不深刻，在市(shi)、区两级开展商(shang)贸领域有限空间安全生产专项(xiang)整治“四个全覆盖(gai)”工作中，未认真落实市(shi)委市(shi)政府有限空间作业“四个全覆盖(gai)”要求，全覆盖(gai)检查(cha)辖区内涉有限空间作业生产经营单位作业点位；相关(guan)负(fu)责人虽多(duo)次对(dui)该综合体进行安全检查(cha)，但未发现污水集水井(jing)有限空间风险(xian)辨识有缺(que)漏(lou)的问题，也未督促生产经营单位加强作业人员(yuan)教(jiao)育培训、应急演练、作业现场配备必需(xu)的防护用品和应急救援装备。
2.锦江区委区政府。汲取有限空间中毒和窒息事(shi)故教(jiao)训不深刻，在市(shi)委市(shi)政府开展商(shang)贸领域有限空间安全生产专项(xiang)整治“四个全覆盖(gai)”工作中，对(dui)有限空间作业安全风险(xian)重视度不够，督促行业主管部门、属地街道履行商(shang)贸服务领域有限空间“四个全覆盖(gai)”要求不到位，未明(ming)确有限空间作业外包单位行业监管，事(shi)故预防控制工作存有短板。
对(dui)有关(guan)责任人员(yuan)和责任单位的处理建议(yi)
事(shi)故调查(cha)报告对(dui)有关(guan)责任人员(yuan)和责任单位提(ti)出了处理建议(yi)。其中，九龙仓物业企业给排水维修技术员(yuan)张某明(ming)，对(dui)事(shi)故发生负(fu)有直接管理责任，涉嫌重大(da)责任事(shi)故罪， 因在事(shi)故中死亡(wang)，免于(yu)追究刑事(shi)责任。
建议(yi)对(dui)精英(ying)双胜管道清理企业业务负(fu)责人安排的该综合体隔(ge)油池(shi)、污水集水井(jing)清掏(tao)作业现场监护人和负(fu)责人何某元和精英(ying)双胜管道清理企业法(fa)定代表人李某， 移送司法(fa)机(ji)关(guan)依法(fa)追究其刑事(shi)责任。
对(dui)于(yu)在事(shi)故调查(cha)过程中发现的有关(guan)单位和公职人员(yuan)履职方面存在的问题，建议(yi)移送追责问责审查(cha)调查(cha)组依规(gui)依纪依法(fa)开展追责问责审查(cha)调查(cha)工作。
事(shi)故调查(cha)报告还(hai)对(dui)精英(ying)双胜管道清理企业股东何某俊(jun)、九龙仓物业企业工程部经理孙某，九龙仓物业企业高级工程经理何某，以及精英(ying)双胜管道清理企业、九龙仓物业企业、龙锦开发企业等提(ti)出了 行政处罚(fa)建议(yi)。
责成锦官驿街道办事(shi)处、锦江区商(shang)务局、锦江区住建交局向锦江区委区政府作书面检查(cha)，报市(shi)应急管理局备案；责成锦江区委区政府、市(shi)商(shang)务局、市(shi)住建局向市(shi)委市(shi)政府作书面检查(cha)，送市(shi)应急管理局备案。