肺癌防治应“关口前移”

即使在所有恶性肿瘤中，肺癌都(dou)是令人闻之色(se)变的一(yi)种。在全球，肺癌是发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一(yi)，并在我国男、女恶性肿瘤发病和死亡顺(shun)位中均(jun)位居第(di)一(yi)。2022年，我国肺癌新发病例106.06万例，占全部(bu)恶性肿瘤的22.0%；死亡73.33万例，占全部(bu)恶性肿瘤死亡的28.5%。

刘丹表示，从肺癌的新发病例数和死亡数来(lai)看，肺癌诊疗仍然存在相当大(da)的挑(tiao)战，新发病例数居高不下。

长时间以来(lai)，国内(nei)外医疗领域始终致力(li)于借助筛查手段实现肺癌的早诊早治，以此降(jiang)低肺癌相关死亡率。在刘丹看来(lai)，肺癌早诊早治的推动(dong)已经取得了一(yi)定成(cheng)效。但在关口前移的肺癌成(cheng)因预防方面，还有相当多的工作可以做。

所谓关口前移，是指(zhi)对肺癌的风险因素加以控制(zhi)，在风险形成(cheng)前就对其加以遏制(zhi)。目前，肺癌的风险因素已经相当清晰——80%~90%的肺癌与吸烟有关；大(da)气(qi)污染、职业暴露也是肺癌的主(zhu)要(yao)诱因；慢性肺部(bu)疾病史、遗传因素在部(bu)分肺癌发病中起作用。此外，营养因素、心理问题、肥胖问题等均(jun)会对肿瘤的发生发展产生影响(xiang)。

以美国调控肺癌的风险因素实践为例，《临床医师癌症杂志》（CA）发布的最新报告显(xian)示，美国癌症协会（ACS）的科学家统计了1970年至2022年间美国的死亡数据，发现控烟政策的施行避免了超过385万例肺癌死亡，由(you)此减少的死亡人数占了癌症死亡下降(jiang)总数的51.4%。发病人数方面，过去(qu)10年，美国男性肺癌发病率每年下降(jiang)3%，女性肺癌发病率每年下降(jiang)1.4%。这些数据表明，控烟对降(jiang)低肺癌新发率和死亡率具有显(xian)著效果。

刘丹提(ti)到，以烟草控制(zhi)为例，加强青(qing)少年烟草管理、公共场合禁烟等举措均(jun)可以调节肺癌的风险因素。而这只是从公共卫生角度控制(zhi)肺癌发病率的其中一(yi)条路径，职业防护及环境污染治理措施等均(jun)应纳(na)入综合防控的考(kao)量之内(nei)。

肺结节人群中的肺癌比例只有1%~3%

低剂量螺旋CT的普及、肺结节筛查意识的提(ti)升、肺部(bu)健(jian)康问题的认知(zhi)程度加深，却在一(yi)定程度上滋(zi)长了过度外科干预的问题。

一(yi)方面，肺结节是发现早期肺癌的重要(yao)信号，但一(yi)些过度担心和医疗干预却带来(lai)了不恰当的治疗处置。刘丹提(ti)到，在医疗筛查中，肺结节大(da)概有50%到70%的自然分布人群，但高比例的结节患(huan)者中，真正的肺癌患(huan)者实际(ji)上只有1%到3%。

为了在提(ti)高肺癌早筛率的同时解决低剂量螺旋CT检查和诊疗意见的精确度问题，四川大(da)学华西(xi)医院研(yan)究团队基于带有远程人工智能辅助诊断功能的移动(dong)CT设备，启动(dong)了一(yi)项远程医疗赋能的肺癌筛查项目，通过为符合条件的个人提(ti)供(gong)常规筛查服务(wu)，提(ti)高偏远地区(qu)基层医疗服务(wu)水(shui)平(ping)。

这项研(yan)究在移动(dong)筛查单(dan)元(yuan)的基础上，基于带有远程人工智能辅助诊断功能的移动(dong)CT设备，一(yi)方面为符合条件的个人提(ti)供(gong)常规筛查服务(wu)，提(ti)高现有的社区(qu)医疗服务(wu)水(shui)平(ping)；另一(yi)方面，人工智能可以实现远程、快速、准确的图像读(du)取，帮助放射(she)科医生提(ti)高诊断质量和效率。

刘丹表示，这一(yi)设备系统引入了人工智能技术，能够实现更快速检出结节，一(yi)定程度上减少漏诊问题；其次，该系统建立了风险分层系统，结合影像特征(zheng)等对患(huan)者进行风险分析(xi)，然后给出进一(yi)步筛查策略或诊疗建议，提(ti)升判断能力(li)。

在前述项目研(yan)究期间，来(lai)自四川省3个地区(qu)的28728人登记参加本项队列研(yan)究，其中19517人（67.94%）最终接受了LDCT（低剂量螺旋CT）移动(dong)单(dan)元(yuan)筛查，524例受试者（2.68%）检出携带高危(wei)肺结节。经过1年的随访，107例（0.55%）患(huan)者被诊断为肺癌。不同筛查地区(qu)的高危(wei)肺结节和肺癌检出率不同，高危(wei)肺结节的检出率为1.61%~4.52%，肺癌的检出率为0.33%~0.83%。高危(wei)肺结节患(huan)者中，大(da)多数（62.98%）患(huan)者及时到医院接受了后续诊疗。

而除了低剂量螺旋CT的精准度需要(yao)提(ti)升外，哪怕是被称为“金标准”的活检，也需要(yao)持续提(ti)升精准度。“患(huan)者去(qu)不同的医疗机构找不同的医生，判断是否需要(yao)活检的标准就需要(yao)统一(yi)和准确。其次，不同机构和医生的活检成(cheng)功率也有差异。可以说，从肺癌的诊断到治疗，各个环节的诊疗水(shui)平(ping)差异仍然比较大(da)。”刘丹补充道。

“晚期肺癌无需治疗”系认知(zhi)误区(qu)

肺癌死亡率之所以居高不下，与肺癌容易进展、复发、耐药等原因有关。突(tu)破肺癌治疗尤其是晚期肺癌的治疗，一(yi)直是恶性肿瘤治疗的高地。

目前，针(zhen)对在肺癌患(huan)者中占比超80%的非小细胞肺癌，如果患(huan)者处于早期可接受手术阶段，常规治疗方案是实施肺叶切除加淋趋承清扫手术；无法耐受手术的患(huan)者，可选择放疗（SDRT）。如存在高危(wei)因素，则需要(yao)在手术后进行辅助治疗，降(jiang)低肿瘤复发风险。但如果已经进展到三期，则对患(huan)者进行辅助治疗的同时创(chuang)造(zao)手术机会；无法手术患(huan)者通常采用放化疗延长生存时间。如果疾病进入更晚期，肿瘤已经发生远端(duan)转移，治疗目标则转变为缓解痛苦、延长生命。

“得益于靶向治疗、免疫治疗与手术等手段的综合运用，肺癌患(huan)者耐药的问题在一(yi)定程度上找到了解决的办法，部(bu)分肺癌患(huan)者的生存率已经有了显(xian)著提(ti)升。”刘丹表示。

刘丹提(ti)到，目前一(yi)些新靶点(dian)的肿瘤药物和新作用机制(zhi)的肿瘤药物给肺癌治疗带来(lai)了突(tu)破的希翼，如抗体偶联药物（ADC）可以更有靶向性地打击癌细胞、CAR-T疗法在肺癌领域取得新进展，都(dou)为肺癌治疗带来(lai)了新的希翼。随着新疗法的出现，“肺癌无法治愈，晚期肺癌无需治疗”等认知(zhi)误区(qu)将被打破。

而除非小细胞肺癌外，肺癌中占比更少的小细胞肺癌带来(lai)的威胁更加凶猛。仅占全部(bu)肺癌患(huan)者数15%的小细胞肺癌恶性程度高、侵袭(xi)性强，约三分之二的小细胞肺癌患(huan)者诊断即为广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC），即癌细胞已在整个肺部(bu)累(lei)及扩散，甚至向其他器官转移。虽然小细胞肺癌对于化疗相对敏感，但短期内(nei)极易二次进展，患(huan)者预后差，5年生存率仅为3%。

刘丹表示，小细胞肺癌的恶性程度较高，同时研(yan)究进展较非小细胞肺癌更慢，目前没有一(yi)些特别明确的靶点(dian)，因此从目前的肺癌治疗需求来(lai)说，小细胞肺癌是一(yi)个尚未被填补的高地。但更重要(yao)的，依然是在早期阶段尽早发现肺癌。