肺癌防治应“关口前移”

即(ji)使在所有恶性(xing)肿瘤中，肺癌都(dou)是(shi)令人闻之色变的一种。在全球，肺癌是(shi)发病率和死亡率较(jiao)高的恶性(xing)肿瘤之一，并在我国(guo)男、女恶性(xing)肿瘤发病和死亡顺位中均位居第一。2022年，我国(guo)肺癌新发病例106.06万(wan)例，占全部恶性(xing)肿瘤的22.0%；死亡73.33万(wan)例，占全部恶性(xing)肿瘤死亡的28.5%。

刘丹表示(shi)，从肺癌的新发病例数和死亡数来看(kan)，肺癌诊疗仍然存在相当大的挑战，新发病例数居高不下。

长时间以来，国(guo)内外医疗领域始终致力于借助筛查手段实现肺癌的早诊早治，以此降低肺癌相关死亡率。在刘丹看(kan)来，肺癌早诊早治的推动已经(jing)取得了一定成(cheng)效。但在关口前移的肺癌成(cheng)因预防方面，还有相当多的工作可以做。

所谓关口前移，是(shi)指对肺癌的风险因素加以控制，在风险形成(cheng)前就对其(qi)加以遏制。目前，肺癌的风险因素已经(jing)相当清晰——80%~90%的肺癌与吸烟有关；大气污染、职业暴露也是(shi)肺癌的主要诱因；慢性(xing)肺部疾(ji)病史、遗传(chuan)因素在部分肺癌发病中起作用。此外，营养(yang)因素、心理问题、肥(fei)胖问题等均会对肿瘤的发生发展(zhan)产生影响。

以美国(guo)调控肺癌的风险因素实践为例，《临床医师癌症杂志》（CA）发布的最新报(bao)告(gao)显示(shi)，美国(guo)癌症协(xie)会（ACS）的科(ke)学家统计(ji)了1970年至(zhi)2022年间美国(guo)的死亡数据，发现控烟政(zheng)策的施行(xing)避免了超过385万(wan)例肺癌死亡，由(you)此减少的死亡人数占了癌症死亡下降总数的51.4%。发病人数方面，过去10年，美国(guo)男性(xing)肺癌发病率每年下降3%，女性(xing)肺癌发病率每年下降1.4%。这些数据表明，控烟对降低肺癌新发率和死亡率具有显著效果。

刘丹提到，以烟草控制为例，加强青少年烟草管理、公共场合禁烟等举措均可以调节(jie)肺癌的风险因素。而这只是(shi)从公共卫生角(jiao)度控制肺癌发病率的其(qi)中一条路径，职业防护及环境污染治理措施等均应纳入综合防控的考量之内。

肺结(jie)节(jie)人群中的肺癌比例只有1%~4%

低剂量螺旋CT的普及、肺结(jie)节(jie)筛查意(yi)识的提升(sheng)、肺部健康问题的认知程度加深，却在一定程度上滋长了过度外科(ke)干预的问题。

一方面，肺结(jie)节(jie)是(shi)发现早期肺癌的重要信号(hao)，但一些过度担心和医疗干预却带来了不恰当的治疗处置。刘丹提到，在医疗筛查中，肺结(jie)节(jie)大概有50%到70%的自(zi)然分布人群，但高比例的结(jie)节(jie)患者(zhe)中，真正的肺癌患者(zhe)实际(ji)上只有1%到4%。

为了在提高肺癌早筛率的同时解决低剂量螺旋CT检查和诊疗意(yi)见的精确度问题，在四川大学华西(xi)医院(yuan)呼(hu)吸共病研究院(yuan)院(yuan)长李为民教(jiao)授带领下，四川大学华西(xi)医院(yuan)研究团(tuan)队基于带有远程人工智能辅助诊断功能的移动CT设备(bei)，启(qi)动了一项(xiang)远程医疗赋能的肺癌筛查项(xiang)目，通过为符合条件的个人提供常规筛查服务，提高偏远地区基层医疗服务水平。

这项(xiang)研究在移动筛查单元的基础(chu)上，基于带有远程人工智能辅助诊断功能的移动CT设备(bei)，一方面为符合条件的个人提供常规筛查服务，提高现有的社区医疗服务水平；另一方面，人工智能可以实现远程、快(kuai)速、准确的图像读取，帮助放射(she)科(ke)医生提高诊断质量和效率。

刘丹表示(shi)，这一设备(bei)系统引入了人工智能技术，能够实现更快(kuai)速检出(chu)结(jie)节(jie)，一定程度上减少漏诊问题；其(qi)次，该系统建立了风险分层系统，结(jie)合影像特(te)征等对患者(zhe)进行(xing)风险分析，然后给出(chu)进一步筛查策略或诊疗建议，提升(sheng)判断能力。

在前述项(xiang)目研究期间，来自(zi)四川省3个地区的28728人登记参加本(ben)项(xiang)队列研究，其(qi)中19517人（67.94%）最终接(jie)受了LDCT（低剂量螺旋CT）移动单元筛查，524例受试者(zhe)（2.68%）检出(chu)携带高危肺结(jie)节(jie)。经(jing)过1年的随(sui)访，107例（0.55%）患者(zhe)被诊断为肺癌。不同筛查地区的高危肺结(jie)节(jie)和肺癌检出(chu)率不同，高危肺结(jie)节(jie)的检出(chu)率为1.61%~4.52%，肺癌的检出(chu)率为0.33%~0.83%。高危肺结(jie)节(jie)患者(zhe)中，大多数（62.98%）患者(zhe)及时到医院(yuan)接(jie)受了后续诊疗。

而除(chu)了低剂量螺旋CT的精准度需要提升(sheng)外，哪怕是(shi)被称为“金标准”的活检，也需要持续提升(sheng)精准度。“患者(zhe)去不同的医疗机构找不同的医生，判断是(shi)否需要活检的标准就需要统一和准确。其(qi)次，不同机构和医生的活检成(cheng)功率也有差异。可以说，从肺癌的诊断到治疗，各(ge)个环节(jie)的诊疗水平差异仍然比较(jiao)大。”刘丹补充道。

“晚(wan)期肺癌无需治疗”系认知误区

肺癌死亡率之所以居高不下，与肺癌容易进展(zhan)、复发、耐药等原因有关。突破肺癌治疗尤其(qi)是(shi)晚(wan)期肺癌的治疗，一直是(shi)恶性(xing)肿瘤治疗的高地。

目前，针对在肺癌患者(zhe)中占比超80%的非(fei)小细胞肺癌，如果患者(zhe)处于早期手术仍是(shi)根治手段；无法耐受手术的患者(zhe)，可在多学科(ke)团(tuan)队讨论下，选(xuan)择放疗、消融或其(qi)他局部治疗方式。如存在高危因素，则需要在手术后进行(xing)辅助治疗，降低肿瘤复发风险。但如果已经(jing)进展(zhan)到三期，则对患者(zhe)进行(xing)辅助治疗的同时创造手术机会；无法手术患者(zhe)通常采用根治性(xing)同步放化疗延长生存时间。如果疾(ji)病进入IV期，肿瘤已经(jing)发生远端转移，可根据靶点选(xuan)择靶向治疗，无靶点可根据患者(zhe)情况予以化疗联合免疫治疗等系统治疗，若患者(zhe)无法进一步或治疗进展(zhan)，治疗目标则转变为缓解痛苦、延长生命。

“得益于靶向治疗、免疫治疗与手术等手段的综合运用，部分晚(wan)期肺癌患者(zhe)的生存率已经(jing)有了显著提升(sheng)，但耐药的问题仍是(shi)晚(wan)期治疗的挑战。”刘丹表示(shi)。

刘丹提到，目前一些新靶点的肿瘤药物和新作用机制的肿瘤药物给肺癌治疗带来了突破的希翼，如抗体偶联药物（ADC）可以更有靶向性(xing)地打击癌细胞、CAR-T疗法在肺癌领域取得新进展(zhan)，都(dou)为肺癌治疗带来了新的希翼。随(sui)着新疗法的出(chu)现，“肺癌无法治愈，晚(wan)期肺癌无需治疗”等认知误区将被打破。

而除(chu)非(fei)小细胞肺癌外，肺癌中占比更少的小细胞肺癌带来的威胁更加凶(xiong)猛(meng)。仅占全部肺癌患者(zhe)数15%的小细胞肺癌恶性(xing)程度高、侵袭性(xing)强，约三分之二的小细胞肺癌患者(zhe)诊断即(ji)为广(guang)泛期小细胞肺癌（ES-SCLC），即(ji)癌细胞已在整个肺部累及扩散，甚至(zhi)向其(qi)他器官转移。虽然小细胞肺癌对于化疗相对敏感，但短期内极易二次进展(zhan)，患者(zhe)预后差，5年生存率仅为3%。

刘丹表示(shi)，小细胞肺癌的恶性(xing)程度较(jiao)高，同时研究进展(zhan)较(jiao)非(fei)小细胞肺癌更慢，目前没有一些特(te)别(bie)明确的靶点，因此从目前的肺癌治疗需求来说，小细胞肺癌是(shi)一个尚未被填补的高地。但更重要的，依然是(shi)在早期阶段尽早发现肺癌。