(二)个人医疗负担居(ju)高(gao)不(bu)下，自主(zhu)选择空间不(bu)足(zu)。截至2023年(nian)，老百姓在医院的直接医疗费用(yong)支出达到5.7万亿，十年(nian)复合增速达到10%。其中(zhong)，个人现金支付(fu)在直接医疗费用(yong)中(zhong)的占比居(ju)高(gao)不(bu)下，十年(nian)来占比维持(chi)在40%以上，个人医疗费用(yong)负担较重，亟待通过商业健康险等多层次医疗保(bao)障减(jian)轻(qing)个人压力。同(tong)时，随着医保(bao)支付(fu)方式改革推进，面对好医好药等品质治疗手段，患者的自主(zhu)选择空间进一步压缩，医疗体验感受不(bu)佳。

(三(san))医疗机构积极寻求非医保(bao)支付(fu)方。长(chang)期以来，基本医保(bao)是我(wo)国公立医疗机构的主(zhu)要支付(fu)方。随着DRG/DIP改革持(chi)续推进，公立医院需要适应医保(bao)的严格管(guan)控(kong)，医疗服务收入增长(chang)受到制约，亟待引入商业健康险等非医保(bao)支付(fu)方。部分大型三(san)甲公立医院已经(jing)成(cheng)立了商保(bao)科，专门对接商业健康险业务，为患者提供多层次医疗保(bao)障方案。

(四)生物医药产业发展亟待引入多元支付(fu)力量。中(zhong)国创新药械(xie)市场规模超过1600医院，其中(zhong)基本医保(bao)是创新药械(xie)最大的支付(fu)方，医保(bao)基金支付(fu)约710亿元，占比44%。创新药械(xie)市场规模预计仍将高(gao)速增长(chang)，在基金运(yun)行平衡压力下，“保(bao)基本”的制度定位和“以收定支”的筹资原则，决定其无力持(chi)续为定价高(gao)昂的药品埋单。单靠医保(bao)基金难以支撑(chi)创新药研发，需要进一步拓展多元化支付(fu)手段，商业健康险成(cheng)为重要落脚点(dian)之一。根据《中(zhong)国创新药械(xie)多元支付(fu)白皮书(2025)》估算，2024年(nian)商业健康险针对创新药械(xie)的总赔付(fu)额约为124亿元，三(san)年(nian)复合增长(chang)率达103%。

仍存在参保(bao)获得(de)感不(bu)强等问题

周燕(yan)芳指(zhi)出，当前，商业健康险发展存在定位不(bu)清、获得(de)感不(bu)强、产品服务创新不(bu)足(zu)等困难，有必要进一步从政(zheng)策层面给予支撑(chi)，推动(dong)商业健康险在降低个人医疗负担和支撑(chi)生物医药产业发展上发挥更大作(zuo)用(yong)。

(一)商业健康险的发展定位不(bu)清晰。我(wo)国多层次医疗保(bao)障体系尚未(wei)建成(cheng)，基本医保(bao)长(chang)期以来作(zuo)为主(zhu)要医疗支付(fu)方，商业健康险作(zuo)在多层次医疗保(bao)障体系的重要补(bu)充地位未(wei)被(bei)确认。2023年(nian)，我(wo)国商业健康险保(bao)费收入达到9735万元，其中(zhong)直接提供医疗费用(yong)补(bu)偿(chang)的医疗险约占40%，政(zheng)府主(zhu)导的大病、惠民保(bao)、长(chang)护等政(zheng)策性(xing)医疗险规模约为1200亿元左右(you)，真正意义上的商业医疗险仅(jin)2500亿左右(you)。同(tong)时，随着政(zheng)府对于惠民保(bao)“低门槛(kan)、低保(bao)费、高(gao)保(bao)额、既往症可参保(bao)”等特点(dian)的大力宣传(chuan)，构成(cheng)了老百姓对于商业健康险产品的片面认知，观念(nian)上仍旧依赖医保(bao)的保(bao)障。

(二)商业健康险的参保(bao)获得(de)感不(bu)强。从理赔端看，2023年(nian)我(wo)国商业健康险赔付(fu)金额为3848亿元，其中(zhong)医疗险赔付(fu)2700亿元，约为基本医疗保(bao)险支出的十分之一。商业健康险虽已具备(bei)了一定的医疗支付(fu)规模，但(dan)由(you)于理赔款事后支付(fu)给参保(bao)人，而(er)非直接支付(fu)到医院端，导致医院对于商保(bao)支付(fu)的感知不(bu)强。同(tong)时，由(you)于缺乏医疗数据的对接与支撑(chi)，保(bao)险企业在产品设计和定价上趋向保(bao)守，医疗险大多以一年(nian)期产品为主(zhu)，健康人群(qun)购买后的由(you)于往往没有理赔，获得(de)感低，影响了投保(bao)意愿。

(三(san))商业健康保(bao)险产品服务创新缺乏支撑。由(you)于缺乏医保(bao)、医疗、医药数据共享机制，商业健康险产品设计缺乏精准定价依据，商保(bao)企业的产品创新和风控(kong)能力受到抑制，商保(bao)产品的同(tong)质化严重。同(tong)时，由(you)于商保(bao)缺乏与医疗服务供给方的管(guan)控(kong)力和议价能力，使得(de)商保(bao)无法提供专属医疗网(wang)络和差异化医疗服务，无法真正有效地为参保(bao)人提供全(quan)流程健康管(guan)理服务，也就(jiu)不(bu)能通过提升参保(bao)人的健康水平，实现对医疗费用(yong)地有效管(guan)控(kong)。

(四)支撑(chi)商业健康险发展的政(zheng)策尚在探索，作(zuo)用(yong)面尚小。近年(nian)来，政(zheng)府积极鼓(gu)励商业健康险发展，推出了诸多支撑(chi)举措。上海(hai)在创新方面走在全(quan)国前列，政(zheng)府通过在“随申办(ban)”上建立“保(bao)险码”商保(bao)专区(qu)，支撑(chi)医保(bao)个账在线支付(fu)商保(bao)保(bao)费，帮助减(jian)少保(bao)险销售中(zhong)间成(cheng)本。同(tong)时，“一码通赔”服务已经(jing)接通上海(hai)医保(bao)局大数据中(zhong)心(xin)，实现了医疗数据与保(bao)险企业系统的直连，并于去(qu)年(nian)9月启动(dong)12家试点(dian)三(san)甲医院的“医保(bao)+商保(bao)”同(tong)步结算服务。截至去(qu)年(nian)末，试点(dian)医院签约授(shou)权的人数约1200人，共有181单医保(bao)商保(bao)同(tong)步结算交易。此外，上海(hai)还积极推动(dong)医保(bao)数据开放(fang)共享，助力商业健康险产品开发，去(qu)年(nian)已支撑(chi)9款产品开发上线。但(dan)这些探索尝(chang)试对于商保(bao)的助推作(zuo)用(yong)尚未(wei)充分显现，如(ru)直赔服务的知晓度低、产品接通数量少、签约授(shou)权流程复杂导致服务尚未(wei)更大范围推广，同(tong)时由(you)于医疗医保(bao)数据安全(quan)保(bao)护考虑(lu)，上海(hai)医保(bao)数据的使用(yong)审批流程长(chang)，能够借(jie)力开发的商保(bao)产品数量低于预期。

建议推广一站式结算、支撑(chi)发展企业健康险和中(zhong)高(gao)端医疗

(一)建议明确商业健康险在多层次保(bao)障体系中(zhong)的重要支柱作(zuo)用(yong)。明确商业健康险在多层次保(bao)障体系中(zhong)第三(san)层保(bao)障地位，明确对基本医保(bao)的重要补(bu)充作(zuo)用(yong)，相关要求建议写入《医疗保(bao)障法》。鼓(gu)励商保(bao)与基本医保(bao)错位发展，商保(bao)产品应聚焦(jiao)自费医疗费用(yong)，形(xing)成(cheng)与基本医保(bao)互补(bu)衔接，并在医保(bao)支付(fu)方式改革中(zhong)，给商保(bao)自费医疗费用(yong)留出空间，加大对商保(bao)发展的支撑(chi)力度。

(二)建议大力推广商保(bao)在公立医院的一站式结算，提高(gao)医疗机构对商保(bao)支付(fu)的感知度。推进医保(bao)商保(bao)同(tong)步结算既有助于降低商业健康险的理赔成(cheng)本，提升赔付(fu)水平，促进商业健康险与基本医保(bao)差异化发展，也能提高(gao)商保(bao)在医院端的感知度，从而(er)激发医疗机构对接商保(bao)的积极性(xing)，更好地满足(zu)人民群(qun)众多层次的医疗保(bao)障需求。建议参照上海(hai)，由(you)各地政(zheng)府牵头搭建医保(bao)商保(bao)直赔平台，商保(bao)机构直接将赔款划拨至医院端，既有效缓解了个人和医院的医疗费用(yong)垫付(fu)压力，也使得(de)医院更清晰地看到商保(bao)的支付(fu)方作(zuo)用(yong)，提高(gao)商保(bao)客户理赔体验。同(tong)时，持(chi)续扩(kuo)大直赔医疗机构范围，丰富直赔产品类型，提高(gao)商保(bao)直赔服务的使用(yong)率。

(三(san))建议进一步发挥好税收优惠和医保(bao)个账政(zheng)策的引导作(zuo)用(yong)。一是加大商业健康险税优政(zheng)策的宣传(chuan)，可参照上海(hai)，由(you)政(zheng)府明确企业为全(quan)体员工购买“短期团(tuan)体商业健康保(bao)险”纳入5%企业所得(de)税税前列支的操作(zuo)办(ban)法，提高(gao)政(zheng)策的知晓度，以及企业为员工购买商业健康险的积极性(xing)。二是提升医保(bao)个账购买商业健康险的便捷度。进一步加大医保(bao)个账购买商业健康险的宣传(chuan)力度，政(zheng)府公共平台和保(bao)司官方平台均可开放(fang)投保(bao)入口，并进一步明确医保(bao)个账产品的准入标准，加快审批速度，丰富产品选择空间。

(四)建议支撑(chi)发展企业健康险和中(zhong)高(gao)端医疗。我(wo)国的商业健康险以个人购买为主(zhu)，企业员福保(bao)险发展较为缓慢，增长(chang)空间较大。建议进一步鼓(gu)励企业为员工购买商业健康险，满足(zu)中(zhong)高(gao)收入人群(qun)对于高(gao)品质医疗的更高(gao)需求，更好地为企业留住人才。同(tong)时，建议鼓(gu)励医院特需、国际(ji)医疗部为商业健康险提供差异化服务，有效支撑(chi)商保(bao)中(zhong)高(gao)端健康险差异化产品定位，并通过系统对接和“一站式”结算，提升商保(bao)客户理赔体验。

(五)建议为商业健康险产品开发提供医保(bao)医疗数据支撑(chi)。了解各地区(qu)、各年(nian)龄段、各类疾病发生率，以及治疗这些疾病的费用(yong)，是商保(bao)企业健康险产品定价的基础。建议进一步推动(dong)医保(bao)、医疗和商保(bao)之间的数据共享，以便更精准地产品定价和风险管(guan)控(kong)。同(tong)时鼓(gu)励医疗、医药机构和商保(bao)企业建立风险共担、利益共享机制，共同(tong)推动(dong)创新型商业健康险产品开发。