结(jie)核病有两个互(hu)相矛盾(dun)的面向(xiang)：全球数据中，结(jie)核是一(yi)种(zhong)每天新发3万人、死亡3500~4000人的传染病。但同时，结(jie)核也是一(yi)种(zhong)可预防、可治疗、可治愈的传染病。3月24日是世界防治结(jie)核病日，中国今年的口号是“全面行(xing)动、全力投(tou)入、全民(min)参与、终结(jie)结(jie)核”。面对这一(yi)目标，中国承诺进一(yi)步织(zhi)密保护(hu)网，从(cong)北京核心城区的政策制(zhi)定部门一(yi)直到内陆山区的村医，都是不可缺失的一(yi)环。推(tui)行(xing)这些(xie)新措施，需要做什(shi)么？
3月24日是世界防治结(jie)核病日，中国今年的口号是“全面行(xing)动、全力投(tou)入、全民(min)参与、终结(jie)结(jie)核”。
新承诺
62岁的吴长顺（化名(ming)）蜷缩在板凳上。他戴着N95口罩，皮肤黑得发亮。这是服用(yong)耐药结(jie)核药物的经典反应，随着用(yong)药时间增加，黑色素沉积，肤色愈发深沉。他的肤色可能要到一(yi)年多后才能缓慢复原，第一(yi)步是熬过漫(man)长的治疗期。
肤色变(bian)化只是感染耐药结(jie)核最(zui)可见的影响。他去(qu)年2月开始(shi)发烧，到4月才确诊，其间，辗转两座(zuo)城市的三家医院。结(jie)核的传染性与对身体的损害，让他只能长期居(ju)家，停下装修的工作。而耐药结(jie)核治疗费(fei)用(yong)达到15万元～20万元，即使报销50%费(fei)用(yong)，自(zi)付(fu)部分也接近(jin)“灾难性支出”的平均标准(zhun)了。
在社(she)交媒体上，结(jie)核病的热(re)度远低于(yu)流感、支原体肺(fei)炎、新冠等(deng)一(yi)系列呼吸(xi)道传染病。但另一(yi)组数据足以表明结(jie)核病疫(yi)情形(xing)势的严峻，据估(gu)算，平均每2分钟(zhong)就会发现3名(ming)结(jie)核病患者，不到3小时就会发现1例耐药结(jie)核病患者。像多种(zhong)传染病一(yi)样(yang)，结(jie)核也呈现了鲜明的地域和身份差异，西部地区发病率远高于(yu)东部，且绝大(da)多数患者为农牧民(min)。
去(qu)年末，经国务院批准(zhun)，九部门联合发布了《全国结(jie)核病防治规(gui)划（2024—2030年）》（下称《结(jie)核防治规(gui)划》）。文件给出的数据显示，十八(ba)大(da)以来，全国结(jie)核病疫(yi)情持续下降，发病率、死亡率均下降约(yue)30%，发现并治疗了约(yue)785万例肺(fei)结(jie)核患者，成功治疗率保持在90%以上，死亡率维持在较低水(shui)平。但结(jie)核病疫(yi)情形(xing)势依然严峻，我国仍有约(yue)10%的县（区）为高流行(xing)地区，防治工作不均衡，患者主(zhu)动发现和规(gui)范治疗管(guan)理有待进一(yi)步加强，积极的预防措施和新技术应用(yong)不足，防治工作不容(rong)懈怠。
作为阶(jie)段性目标，文件提出，到2025年将结(jie)核病发病率降低到50/10万以下，到2030年进一(yi)步降到43/10万以下。四个月后，在新一(yi)年的世界防治结(jie)核病日前夕，官方将宣传口号定为“全面行(xing)动、全力投(tou)入、全民(min)参与、终结(jie)结(jie)核”。
某种(zhong)程(cheng)度上，新规(gui)划写(xie)入的工作要求(qiu)正是业(ye)内防控结(jie)核的经验和共识。与2014年全球卫生大(da)会批准(zhun)《终结(jie)结(jie)核病流行(xing)策略》时相比，国内的结(jie)核疫(yi)情形(xing)势已有不少改善，发病率3%的下降速(su)度，达到全球平均水(shui)平的2倍。但要想实现2030和2035目标，3%的速(su)度仍然偏慢。未来发病率的继续降低，亟须一(yi)系列策略和技术的升级和公(gong)众的支撑。
“结(jie)核病防治是一(yi)项系统工程(cheng)，需要全社(she)会的共同努力。”中国疾(ji)控中心结(jie)控中心主(zhu)任赵雁(yan)林(lin)在近(jin)期由北京大(da)学举办的研讨会上谈到，“国家结(jie)核病防治规(gui)划，主(zhu)动筛查+预防性治疗，这是核心和关键措施，也是全球结(jie)核病防治升级版核心措施。”
推(tui)行(xing)这些(xie)新措施，需要做什(shi)么？
中国疾(ji)病预防控制(zhi)中心结(jie)控中心主(zhu)任赵雁(yan)林(lin)。
主(zhu)动筛查扩面
结(jie)核病由结(jie)核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸(xi)道传染病，其中又以肺(fei)结(jie)核为主(zhu)要类型，占(zhan)90%以上。肺(fei)结(jie)核通过呼吸(xi)道传染，传染期的患者咳嗽、打喷嚏、大(da)声说(shuo)话，可能喷出带有结(jie)核分枝杆菌的飞沫，进而形(xing)成传播。
但结(jie)核的一(yi)些(xie)特性，使得其发现难度颇大(da)。感染结(jie)核后，多数会处在休眠状态，这段时间感染者通常没有症状，也没有传染性，等(deng)到免疫(yi)系统受到削弱时，就可能转化为活(huo)动性结(jie)核病。据统计，5%～10%的潜伏感染者可能在一(yi)生中发生结(jie)核病。
在此之上，活(huo)动性结(jie)核的发现也存在延迟(chi)。《2024年全球结(jie)核病报告》显示，2023年中国有74.1万的估(gu)算患者数，但全国仅登记报告患者为50.13万例，缺口达到20余万。被(bei)遗漏的还包括(kuo)无症状结(jie)核病，这些(xie)患者可能已经具备传染性，但却没有典型症状。《中国防痨杂志》刊登的一(yi)篇对老年人群中无症状结(jie)核病的荟萃研究显示，通过主(zhu)动筛查发现的无症状结(jie)核病在老年活(huo)动性结(jie)核病患者中的比例可能高达近(jin)70%，这些(xie)无症状结(jie)核病对于(yu)社(she)区传播有着重要的潜在影响。
这也展示了患者发现策略的新方向(xiang)。当前，结(jie)核患者主(zhu)要依靠被(bei)动发现，即95%以上的患者是因症就诊时才发现感染了结(jie)核，约(yue)60%的患者存在就诊延迟(chi)。业(ye)内公(gong)认(ren)，过去(qu)十年结(jie)核发病率的快速(su)下降有赖于(yu)高质量的被(bei)动发现策略，但到今天，被(bei)动发现的作用(yong)越来越低，进一(yi)步降低发病率需要通过主(zhu)动筛查更早发现患者。
“结(jie)核病的传播有50%～70%是发生在诊断以前，如果能主(zhu)动筛查出这些(xie)患者，特别(bie)是无症状结(jie)核病患者就能减少或(huo)者避免其在社(she)区或(huo)者家庭中的传播。”赵雁(yan)林(lin)说(shuo)。
中疾(ji)控结(jie)控中心副主(zhu)任张慧谈到，结(jie)核病主(zhu)动筛查目标在于(yu)利(li)用(yong)快速(su)检测手段，早期识别(bie)目标人群当中的结(jie)核病患病人群。主(zhu)动筛查可与高风(feng)险人群结(jie)核病预防性治疗相结(jie)合，对排除结(jie)核病的结(jie)核分枝杆菌感染者预防性治疗，从(cong)而降低发生结(jie)核病的风(feng)险。
中疾(ji)控结(jie)控中心副主(zhu)任张慧。
基于(yu)这一(yi)思路(lu)，最(zui)新版《结(jie)核防治规(gui)划》提出，对肺(fei)结(jie)核患者密切接触者、艾滋病病毒感染者、既(ji)往结(jie)核病患者、老年人和糖尿病患者等(deng)重点人群开展结(jie)核病主(zhu)动筛查。学校、监管(guan)场(chang)所、社(she)会福(fu)利(li)机构、未成年人救助保护(hu)机构、精(jing)神病医院和工矿企业(ye)等(deng)将结(jie)核病检查作为入学（所、院、职）体检必查项目以及员工年度常规(gui)体检项目。
筛查目标由水(shui)面转向(xiang)水(shui)下，国内的一(yi)些(xie)结(jie)核高负担地区，已经能看(kan)到主(zhu)动筛查的效果。据光明网报道，新疆自(zi)2018年起依托当地实施的全民(min)健康体检对15岁以上人群开展胸片筛查，目前主(zhu)动发现患者比例占(zhan)当地新发现病例的30%以上，而全国这一(yi)数据仅为3%—5%。云南等(deng)疫(yi)情负担较高的地区通过主(zhu)动筛查等(deng)综合措施，其疫(yi)情较2005年下降了30%以上。
如何整合政策资源？
如果将感染者筛查视作渔网，网洞(dong)大(da)小由不同的公(gong)共卫生策略共同决定，任何一(yi)环的短板，都将直接影响最(zui)终的筛查效果。重点人群散落在社(she)会各处，开展主(zhu)动筛查需要调动医保、卫生、财政等(deng)多方力量，仅靠技术部门难以完成。而政策的落地效果，高度依赖基层的实行(xing)能力。
去(qu)年10月，南都记者曾在北京大(da)学社(she)会化媒体研究中心组织(zhi)下，探访云南玉溪的结(jie)核主(zhu)动筛查工作。中国疾(ji)病预防控制(zhi)中心副研究员张灿有分析，当地曾经承接了国内外的多个结(jie)核病防控项目，由此积累了相关设备和经验。在项目完成后，当地又将经验固化为常规(gui)操作，形(xing)成了比较好的防控效果。
以每年9月开学季的新生筛查为例，凤凰街道社(she)区卫生服务中心负责(ze)辖区内三所高中1600名(ming)新生的结(jie)核筛查工作，非寄宿制(zhi)学校由校医配合完成，寄宿制(zhi)学校则(ze)由中心派员，筛查内容(rong)包括(kuo)症状筛查和结(jie)核菌素试验。高考压力下，社(she)区卫生中心必须“迁就”学校的时间，采样(yang)通常被(bei)安排在晚自(zi)习前后，一(yi)次要去(qu)30余名(ming)医生，“能抽的抽下去(qu)了”。48小时后，再次全员出动检查皮试结(jie)果。如果皮试出现强阳(yang)性反应，则(ze)由社(she)区卫生中心开转诊单到上级定点医院的结(jie)防门诊进一(yi)步检查。
凤凰街道社(she)区卫生服务中心。
对老年人的筛查则(ze)遵循另外一(yi)种(zhong)思路(lu)。国家基本公(gong)共卫生服务规(gui)范要求(qiu)为65岁以上老年人健康体检，其中就包括(kuo)肺(fei)结(jie)核的症状筛查与胸片检查。社(she)区卫生服务中心需要动员辖区内老人参加健康体检，发现咳嗽咳痰超过两周，或(huo)有发热(re)盗(dao)汗胸痛等(deng)相关症状，则(ze)转诊到上级医院进一(yi)步检查。
张灿有特别(bie)谈到云南这一(yi)突破(po)性做法。当地按照每人20元标准(zhun)补(bu)偿，将胸部影像学检查纳入老年人健康体检项目，并对基层报病转诊疑似患者提供奖(jiang)励激励，由此解(jie)决主(zhu)动筛查的经费(fei)问题和提高基层医务人员积极性。
而在资源有限的情况下，结(jie)核的防控也需要嵌(qian)入各类政策之中。
玉溪市新平县是典型的山区民(min)族自(zi)治县，近(jin)几年每年新发80~100名(ming)不等(deng)的结(jie)核患者。当地最(zui)远的平掌乡距离(li)县城178公(gong)里，需要驱车(che)走四个小时的山路(lu)。新平县疾(ji)控中心主(zhu)任雷蕾先容，经过几年的工作，当地老年人已有健康体检意识，但平掌乡此前没有X光设备，动员有疑似症状的老人到县城进一(yi)步筛查难度较大(da)，转介率不高。此后，当地推(tui)行(xing)医共体改革，各级医疗机构均划归“总医院”统一(yi)管(guan)理，得以从(cong)另一(yi)家卫生院协调多余的设备支援平掌乡使用(yong)。基层医生不具备结(jie)核诊断能力，胸片可以直接传输到总医院的影像中心，值班医生10分钟(zhong)内即可反馈结(jie)果。
世界卫生组织(zhi)驻华代表处技术官陈仲丹谈到，结(jie)核病影响最(zui)大(da)的还是最(zui)脆弱的人群，时间、路(lu)程(cheng)、金钱(qian)的消耗，以及对结(jie)核病污名(ming)与歧(qi)视的担忧都会成为患者获取(qu)服务的障碍，更需要让高质量服务主(zhu)动靠近(jin)患者。
世界卫生组织(zhi)驻华代表处技术官陈仲丹。
在新发布的《结(jie)核防治规(gui)划》中，同样(yang)提出了相关要求(qiu)：聚焦结(jie)核病防治全过程(cheng)，创(chuang)新医防协同、医防融合机制(zhi)，结(jie)合城市医疗联合体和县域医疗卫生共同体建设，明确各级防治机构职责(ze)，加强疾(ji)控机构、医疗机构和基层医疗卫生机构的分工合作和协调配合，提升结(jie)核病分级诊疗和防治服务质量。
控制(zhi)耐药
耐药结(jie)核患者，需要更周密的服务和支撑。患者体内的结(jie)核菌，对一(yi)种(zhong)或(huo)者多种(zhong)抗结(jie)核药品产生了耐药性，使治疗效果大(da)打折扣。一(yi)些(xie)患者因治疗不规(gui)范导致结(jie)核菌产生耐药，也有人感染的就是耐药结(jie)核菌。一(yi)旦确定耐药结(jie)核，服药时间就要从(cong)6个月延长到18~20个月。由于(yu)治疗方案(an)复杂，治疗成本也会大(da)幅增加。有研究显示，国内治疗成功率仅为51%，低于(yu)全球平均水(shui)平（64%）。
“药品多、治疗时间长，依从(cong)性就低，大家也看(kan)到耐药结(jie)核治疗失败率也比较高。”中国疾(ji)控中心结(jie)控中心副主(zhu)任张慧说(shuo)，“对个人、家庭、社(she)会的经济负担都有很重要影响。”
张慧先容，国内新发患者中，利(li)福(fu)平耐药率在2.9%左右，复治患者为19%。整体上看(kan)，每年利(li)福(fu)平耐药患者在2.9万左右，位居(ju)全球第四。与此前相比，耐药患者总量有所下降。进一(yi)步控制(zhi)耐药结(jie)核病，关键就在于(yu)早诊断、规(gui)范治疗、全程(cheng)管(guan)理和关怀，这些(xie)需要新技术、新方案(an)以及社(she)保等(deng)相关政策的共同支撑。
诊断方面，中疾(ji)控提供的数据显示，目前耐药结(jie)核病筛查率在95%左右，其中约(yue)87%使用(yong)了快速(su)分子耐药筛查，这也意味着，还有13%的患者使用(yong)的是传统方法，需要等(deng)待2~3个月才能有确切检查结(jie)果。此前的筛查策略是，县区层面负责(ze)普通结(jie)核病检查，耐药结(jie)核在地市层面完成筛查。张慧提到，如果前移诊断关口，目前全国还有45%的县区不具备快速(su)分子生物学耐药检测的能力，在耐药早期筛查方面还需要加强。
结(jie)核诊断难度较高，业(ye)内一(yi)直期待新一(yi)代的技术可以提高普通和耐药结(jie)核检测的速(su)度和准(zhun)度。首(shou)都医科大(da)学附属北京胸科医院细菌免疫(yi)室主(zhu)任逄宇先容，传统结(jie)核诊断主(zhu)要依靠痰标本，但最(zui)新数据中，有相当比例的患者没有咳嗽、咳痰、发热(re)等(deng)症状，亟需找到替代痰标本的方法。其中，最(zui)受期待，也是取(qu)得最(zui)大(da)发展是基于(yu)舌拭子的诊断技术，对于(yu)有症状人群，灵敏(min)度可达到85%~90%，无症状或(huo)少痰标本人群，预估(gu)灵敏(min)度在70%~80%。
逄宇认(ren)为，当前需要开发高通量、适用(yong)大(da)规(gui)模人群筛查的舌拭子技术，将对高流行(xing)地区人群筛查，以及低流行(xing)地区的重点人群主(zhu)动发现，发挥重要作用(yong)。同时调整诊断策略，将舌拭子前移至社(she)区层面开展快速(su)检测。据他梳理，目前国内多家企业(ye)都投(tou)入相关产品研发，速(su)度较快的已提交材料到药监部门审(shen)核，另有厂商正在进入临床试验病例入组阶(jie)段。
多位专家都提到，推(tui)广新技术的过程(cheng)中，需要找到符合成本效益的诊断技术组合。“正是因为结(jie)核难检测，就需要做很多加法帮医生综合判断。需要大家把(ba)价格更低、更可及的技术整合到临床服务当中，更精(jing)准(zhun)找到患者，避免在无形(xing)之中给患者造(zao)成更大(da)负担。”逄宇说(shuo)。
提高报销率
结(jie)核的另一(yi)个影响体现在患者的经济负担。由于(yu)结(jie)核病对患者工作生活(huo)的影响，患者普遍面临一(yi)定的经济压力。而对于(yu)耐药结(jie)核患者，压力更为明显。
据估(gu)算，治疗一(yi)名(ming)利(li)福(fu)平耐药患者成本在15万元~20万元，其中75%的费(fei)用(yong)来自(zi)二线(xian)抗结(jie)核药品。按照50%的医保报销比例计算，个人还需要自(zi)付(fu)10万元左右。按照世卫组织(zhi)标准(zhun)，结(jie)核病治疗费(fei)用(yong)超过家庭年收入的10%时被(bei)视为高负担，超过20%则(ze)被(bei)定义为“灾难性”经济负担。
一(yi)个思路(lu)是推(tui)广全口服短程(cheng)治疗方案(an)。张慧先容，目前国内只有10%的患者使用(yong)了9个月的短程(cheng)方案(an)，90%还是使用(yong)18～20个月的长程(cheng)方案(an)。由中国防痨协会牵头起草的《耐药结(jie)核病全口服短程(cheng)治疗专家共识》显示，全口服短程(cheng)治疗方案(an)能显著(zhu)提高治疗成功率，且显著(zhu)降低成本。“我国应逐步推(tui)广全口服治疗方案(an)的应用(yong)，应持续关注真实世界数据，系统评估(gu)药物的可及性、不良反应发生率及处理效果，为临床实践提供循证依据；同时动态监测患者的治疗依从(cong)性和治愈率，明确短程(cheng)方案(an)在不同人群中的适用(yong)性。其次，需深入分析全口服方案(an)的经济学效益，包括(kuo)直接治疗成本、患者家庭经济负担及社(she)会卫生资源投(tou)入，以推(tui)动更具成本效益的优化策略。”编辑写(xie)道。
另一(yi)个思路(lu)是提高保障和报销水(shui)平。复旦大(da)学公(gong)共卫生学院发表的研究显示，现行(xing)的结(jie)核病治疗减免政策包括(kuo)免费(fei)提供一(yi)线(xian)抗结(jie)核药物、免费(fei)痰涂片检查、免费(fei)胸片检查等(deng)，但并未给耐多药/利(li)福(fu)平耐药结(jie)核病患者提供充足的保障，尤其是部分二线(xian)抗结(jie)核用(yong)药方面。一(yi)方面，一(yi)些(xie)高价药品或(huo)特殊药品不在医保目录内或(huo)报销比例较低；另一(yi)方面，医保对患者报销费(fei)用(yong)设定报销比例，超出报销比例或(huo)限额的部分需患者自(zi)行(xing)承担。
“目前现有的保障水(shui)平，耐药结(jie)核病患者基本全部都有灾难性支出，所以对于(yu)耐药来说(shuo)，经济负担对他选择治疗方案(an)以及是否(fou)能够完成治疗是特别(bie)重要的因素。”张慧说(shuo)。
这种(zhong)情况下，耐药结(jie)核病对低收入地区和家庭的影响更为明显。《中国防痨杂志》刊登的一(yi)篇研究显示，西部地区肺(fei)结(jie)核患者家庭灾难性支出发生率为52.82%，较东部地区更为严重。低学问程(cheng)度或(huo)农村患者由于(yu)缺乏结(jie)核病防治相关常识，更容(rong)易发生转诊和延误，从(cong)而导致家庭灾难性支出发生率较高。家庭收入较低的结(jie)核病患者也更容(rong)易发生灾难性支出，可能是因为家庭低收入人群更容(rong)易发生就诊延迟(chi)，就诊时疾(ji)病程(cheng)度较重，导致住院率更高，从(cong)而更容(rong)易发生灾难性支出。
值得一(yi)提的是，编辑提到，主(zhu)动筛查发现的结(jie)核病患者住院时间短、灾难性支出发生率低。对特殊结(jie)核病患者群体，如农村地区患者,加强结(jie)核病主(zhu)动筛查工作；加强全程(cheng)规(gui)范治疗，减少复治患者；同时，减少不必要的住院，优化医疗报销制(zhi)度，对贫困家庭给予经济补(bu)助，从(cong)而减轻西部地区结(jie)核病患者的经济负担，消除结(jie)核病家庭灾难性支出。
针对于(yu)此，最(zui)新版《结(jie)核防治规(gui)划》提出，坚持多渠道筹资原则(ze)，做好医疗保障政策与公(gong)共卫生项目的统筹衔(xian)接，切实降低结(jie)核病患者经济负担。利(li)用(yong)药品价格谈判、药品集采等(deng)机制(zhi)，引导抗结(jie)核药品价格回归合理水(shui)平。动态调整国家基本药物目录和基本医保目录，将符合条件的抗结(jie)核药品按程(cheng)序纳入国家基本药物目录和基本医保支付(fu)范围。
在这项工作上，业(ye)内对医保政策有诸多期待。当前医保政策碎片化明显，各地差异较大(da)，保障力度也有一(yi)定区别(bie)。张慧谈到了一(yi)些(xie)值得肯定的做法，例如，新疆从(cong)2018年起实现普通结(jie)核门诊100%报销住院90%报销，耐药100%报销，“全部用(yong)医保支付(fu)解(jie)决了耐药结(jie)核病诊疗费(fei)用(yong)”。宁夏、大(da)连等(deng)地，则(ze)提高了肺(fei)结(jie)核的报销比例。江苏则(ze)是为患者免费(fei)提供二线(xian)抗结(jie)核药品，直接解(jie)决了高昂的药费(fei)问题，让患者愿意接受治疗、完成疗程(cheng)，结(jie)合其他政策，江苏将治疗成功率提高到了85%。
“这是大家特别(bie)希翼国家层面和其他省份，把(ba)这些(xie)政策和制(zhi)度统筹起来，能够加速(su)控制(zhi)耐药结(jie)核病流行(xing)的举措。”张慧说(shuo)。
采写(xie)：南都记者宋承翰 发自(zi)北京