新华社北京3月26日(ri)电 3月26日(ri),《新华每日(ri)电讯》发表题为《小(xiao)小(xiao)眼科5年套取医保基金(jin)3000余万元——起底一家民营医院违规外包科室的隐秘“敛金(jin)术”》的报道。
3月9日(ri)，最高人民法院举办2025年全国两会《最高人民法院工作报告》解读系(xi)列全媒体直播访谈第二场(chang)活动。这场(chang)活动披露，去年，全国法院审(shen)结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，同比(bi)增长1.3倍。
近年来，医保大数据监管(guan)取得显著成效，但仍有个(ge)别医疗机构招揽、利诱群众通过虚假诊疗、虚假住(zhu)院、虚增耗材等方式骗取医保资金(jin)。
浑水摸(mo)鱼专(zhuan)挑“易感”群体下手，外包科室伪造病历(li)成诈骗温床，披慈善外衣“拆灯泡(pao)”规避检查……浙江(jiang)省绍兴市中级人民法院近期审(shen)判的一起案件中，一名“游医”违规承包民营医院眼科，靠“下乡(xiang)义诊”等活动诱骗农村参保老人接受白内障手术，短短5年间套取医保基金(jin)3000余万元，折射医保监管(guan)新的攻防(fang)态势。
如何(he)将无白内障的农村老人骗上手术台？借助哪些(xie)手段暗(an)度(du)陈仓规避监管(guan)？如何(he)筑牢医保监管(guan)“数字防(fang)火墙”？新华每日(ri)电讯记者进行了系(xi)统调查。
视力(li)好坏(huai)一律手术，骗多了举办“庆功宴(yan)”
市场(chang)引流人员披上白大褂(gua)摇身一变成为“医生”，凭借话术诱骗大量老年人开(kai)展(zhan)白内障手术，采用伪造病历(li)、篡改视力(li)数据、虚开(kai)发票等手段偷梁换(huan)柱……被(bei)告人林某某承包民营医院眼科后，通过上述手段将参保老人骗上手术台。
2017年1月至2020年4月，林某某与人合谋商定，借用上海某投资管(guan)理有限企业名义共同出资承包东南沿海某民营医院的眼科，以“复明工程”“慈善基金(jin)会”等福利活动为幌子，假借“义诊”名义进入(ru)村社，宣称仅需部分自费或免费即可治疗白内障疾病，诱导大量参保老年人到院手术。
接受“义诊”的当地一名村干部说，2018年5月到6月间，村里20多位参保老人被(bei)接去做“免费”白内障手术。“他们在村里用裂隙灯照完(wan)后说，每个(ge)都有白内障，再不手术就会变得严(yan)重(zhong)，甚至会失明。”这名村干部说，不少老人反映，术后视力(li)更差了。
眼科的市场(chang)引流人员在田间地头穿上白大褂(gua)变成“医生”。“不管(guan)老人视力(li)好坏(huai)，这些(xie)假医生都会引导做手术。”知情人士透露，为让老人看起来的确需要手术，该眼科甚至人为篡改视力(li)数据，将老人视力(li)改到0.3以下。
另一方面林某某物色进入(ru)医保名录的高值耗材、医保项目作为“敛金(jin)”载体。例如，他采购的人工晶体价(jia)格仅几百元，但借助经销商虚开(kai)的发票，按两三千元的价(jia)格向医保局报销。市场(chang)引流人员说，手术病人越(yue)多，提成也就越(yue)多，骗得多了还举办“庆功宴(yan)”。
这家民营医院只是林某某犯罪版图的冰山一角。2017年至2022年期间，他在东南沿海承包多家民营医院眼科，招揽团队招摇撞骗，共计骗取医保基金(jin)超(chao)3000余万元。
最终，这一看似隐秘的“敛金(jin)术”被(bei)医保部门日(ri)常督查发现，线(xian)索(suo)移送公安机关(guan)。
2024年5月，法院依法判决林某某犯诈骗罪，鉴于诈骗金(jin)额大部分已(yi)被(bei)追回，判处其有期徒刑十二年十个(ge)月，并处罚金(jin)。2024年下半年，绍兴市中级人民法院对该案作出终审(shen)裁定，维持原判。林某某的多名同伙亦被(bei)依法追究刑事责任。
根据规则“量身定制”，真假参半少用多报
针对医保报销项目及规则，林某某带领团队“量身定制”诊疗模板，试(shi)图借助多种方式规避监管(guan)。
“单纯造假的骗保模式逐(zhu)渐(jian)向真假掺(chan)杂、过度(du)诊疗的模式演变，骗保行为人往往选择具有基础疾病的中老年人过度(du)诊疗，真真假假难以辨别。”业内人士分析，医院疼痛科、康复科、眼科是重(zhong)灾区。
此案中，林某某等人浑水摸(mo)鱼利用人工晶体价(jia)差骗保。2022年的一起同类案件中，另一名犯罪分子则承包民营医院疼痛科，诱骗老年人治疗，通过伪造病历(li)、虚增项目等方式骗保。“真假参半，少用多报。”业内人士说，缺乏(fa)规范医疗意识的农村老人是骗保“易感”人群。
此案中，涉事医院虽未承担刑责，但承担相应行政责任，最终付出代价(jia)。
“与公立医院将科室外包视为‘高压线(xian)’相比(bi)，一些(xie)民营医院受创收需求驱动，出租、外包科室等行为较为普遍。”一名法律界人士说。
事实(shi)上，《基本医疗卫生与健康促(cu)进法》明确规定，医疗卫生机构不得对外出租、承包医疗科室。
国家医保局、国家卫健委2020年联合发文，要求整治利用“包吃(chi)包住(zhu)、免费体检、车接车送”等名义，诱导不符合住(zhu)院指征的参保群众住(zhu)院等骗取医保基金(jin)的行为。
面对收紧的监管(guan)，林某某扯起“福利活动”大旗，辗转将钱“捐”给慈善机构。上述民营眼科医院一名高管(guan)透露，眼科先把钱转给慈善机构，由(you)慈善机构出面支付病人自费费用，其余由(you)医保报销。
“他们放(fang)宽条件，引流激进。”某民营眼科医院涉事医生回忆，该院每月手术从100多台增至600多台。
林某某还示意工作人员将视力(li)表灯管(guan)拆掉一个(ge)，使老年人表现出视力(li)不佳的状态。一名护士承认，医保部门现场(chang)检查时，眼科还会诱导老人自述视力(li)表“最上面几排看不清”。
筑牢“数字防(fang)火墙”，守护百姓“救(jiu)命钱”
近年来，医保大数据监管(guan)取得显著成效。根据国家医保局披露，2024年全年通过“异常住(zhu)院”“倒卖医保药品”等大数据监管(guan)模型追回医保资金(jin)近6亿(yi)元，通过大数据筛(shai)查线(xian)索(suo)追回近1亿(yi)元，通过智(zhi)能监管(guan)子系(xi)统，追回医保基金(jin)31亿(yi)元。
新的攻防(fang)态势下，医保骗保犯罪手段多样、花样翻新，侵害医保基金(jin)安全的情况仍然存在。个(ge)别医疗机构招揽、利诱群众通过虚假诊疗、虚假住(zhu)院、虚增耗材等方式骗取医保资金(jin)。
切实(shi)提升“易感”人群规范意识，构筑“心(xin)防(fang)”体系(xi)应成为重(zhong)要一环。专(zhuan)家建议，镇街村社、卫健及相关(guan)职能部门定期以案说法剖析常见犯罪手法，广泛普及骗保行为的社会危害和应承担的法律责任。尤其要增强医保参保人员法律意识和风险(xian)意识，确保宣传教育的全面覆盖与深入(ru)实(shi)施。
“骗保问题屡禁不绝，呈链条齐全、内外勾结的特点。有的案例中，从寻(xun)找虚假住(zhu)院人员到虚构住(zhu)院方案，再到开(kai)具虚假处方，往往系(xi)多方参与，策划、虚开(kai)、收药、销赃一条龙。”泰和泰（上海）律师事务所律师陈琼(qiong)珂说，面向组织策划者的打(da)击是关(guan)键。
业内人士建议，应加强多部门协作开(kai)展(zhan)医保支付和管(guan)理环节专(zhuan)项整治行动，形成打(da)击医保诈骗合力(li)，从严(yan)从快批捕起诉一批医药领域重(zhong)大欺诈骗保案件，对犯罪分子和行业“潜规则”形成震慑。
“对于少数屡教不改者，可以定性(xing)为职业骗保人予以惩(cheng)治。”陈琼(qiong)珂表示，近期案例中民营医院成为骗保高发区，医疗行业从业人员应提升自身合规意识，同时希翼有关(guan)部门加大飞行检查力(li)度(du)，全国一盘棋将严(yan)重(zhong)违规者纳入(ru)禁业黑名单，严(yan)防(fang)“打(da)一枪换(huan)一个(ge)地方”逃避监管(guan)，切实(shi)守护百姓“救(jiu)命钱”。